Zawartość
- Koinfekcja HIV / HCV
- Kiedy rozpocząć leczenie
- Przegląd opcji leków na HCV
- Typowe skutki uboczne
- Przed rozpoczęciem terapii HCV
- Przeszczepy wątroby
Amerykańskie Stowarzyszenie Badań nad Chorobami Wątroby (AASLD) donosi, że wirusowe zapalenie wątroby - w tym zapalenie wątroby typu A, B i C - jest obecnie główną przyczyną zgonów na całym świecie, a liczba ofiar śmiertelnych przewyższa liczbę przypadków AIDS, gruźlicy i malarii .
Obecnie nie ma szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu C.
Koinfekcja HIV / HCV
Zgłaszana częstość współzakażeń HIV / HCV różni się w zależności od badania, ale badania zdecydowanie sugerują, że odsetek zakażeń HCV wśród osób z HIV wynosi aż 30 procent w USA i Europie.Na całym świecie ogólne obciążenie HIV / HCV wynosi około 4-5 milionów ludzi, czyli 10-15 procent populacji HIV.
Osoby używające narkotyków dożylnych (IDU) są najbardziej narażone na współzakażenie HIV / HCV, z częstością od 82% do 93%. Z kolei koinfekcja drogą przenoszenia drogą płciową wynosi około 9%.
Podczas gdy mężczyźni uprawiający seks z mężczyznami (MSM) z natury nie mają zwiększonego ryzyka zakażenia HCV, ryzyko może wzrosnąć nawet do 23 procent w przypadku MSM z zachowaniami wysokiego ryzyka, takimi jak wielu partnerów seksualnych, seks grupowy lub nawet wspólne leki przyjmowane donosowo lub analnie.
Osoby współinfekowane mają generalnie wyższe miano wirusa HCV niż ich koledzy z monoinfekcją, co powoduje przyspieszoną progresję do zwłóknienia, marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego (najczęstszy rodzaj raka wątroby). Ponadto osoby współinfekowane mają trzykrotnie większe ryzyko hepatotoksyczności związanej z antyretrowirusami (toksyczność wątroby) niż osoby z samym HIV.
Liczby te wskazują na potrzebę większej identyfikacji HCV wśród osób z HIV, a także bardziej skutecznych terapii w celu usunięcia zakażenia HCV lub przynajmniej spowolnienia postępu choroby.
Kiedy rozpocząć leczenie
Kiedy zacząć HCV może być skomplikowaną kwestią. Ogólnie rzecz biorąc, leczenie HCV jest wskazane u osób z potwierdzonymi zaburzeniami czynności wątroby związanymi z HCV. Amerykański Departament Zdrowia i Opieki Społecznej (DHHS) obecnie zaleca rozpoczęcie leczenia HCV u osób z koinfekcją, które mają znaczne zwłóknienie i są bardziej narażone na rozwój marskości wątroby.
Ze względu na znaczny potencjał działań niepożądanych leków - obok faktu, że leczenie nie gwarantuje całkowitego usunięcia HCV - decyzja o leczeniu opiera się w dużej mierze na gotowości pacjenta, a także ocenie prognostycznych wskaźników sukcesu leczenia (np. Genotyp HCV, HCV wiremia).
Należy jednak zauważyć, że coraz lepsze leki na HCV szybko zmniejszają bariery w leczeniu, a korzyści płynące z terapii znacznie przewyższają potencjalne konsekwencje.
DHHS ponadto zaleca stosowanie skojarzonej terapii przeciwretrowirusowej (ART) u wszystkich osób z koinfekcją, niezależnie od liczby komórek CD4, co jak wykazano, spowalnia postęp choroby związanej z HCV. Ponadto:
- W przypadku osób z niską liczbą CD4 (poniżej 200 komórek / ml) leczenie HCV należy odłożyć do czasu wzrostu CD4. Wybór leków przeciwretrowirusowych jest całkowicie uzależniony od potencjalnych interakcji lek-lek, a także nakładających się toksyczności. (Głównym problemem jest to, że niektóre leki stosowane w leczeniu HCV są metabolizowane na tych samych szlakach, co niektóre leki przeciwretrowirusowe, zmniejszając skuteczność obu leków, jednocześnie zwiększając ryzyko skutków ubocznych).
- W przypadku osób już leczonych ART należy rozważyć zmianę leczenia w celu zminimalizowania prawdopodobnych skutków ubocznych, przy czym korzyści wynikające z ponownej zmiany przeważają nad obawami o potencjalny rozwój oporności na leki HIV.
- W przypadku nieleczonych osób z liczbą CD4 powyżej 500 komórek / ml, klinicyści mogą zdecydować o opóźnieniu ART do zakończenia leczenia HCV.
Przegląd opcji leków na HCV
Podstawą leczenia HCV od dawna jest połączenie pegylowanego interferonu alfa (lub PEG-IFN) i rybawiryny. PEG-IFN to połączenie trzech środków przeciwwirusowych, które pobudzają komórki do wytwarzania dużej ilości enzymów zdolnych do zabicia zarówno wirusa, jak i zakażonych komórek gospodarza. Rybawiryna, inny środek przeciwwirusowy, zaburza metabolizm RNA niezbędny do replikacji wirusa.
Nowsze leki przeciwwirusowe o działaniu bezpośrednim (DAA) są w coraz większym stopniu zdolne do leczenia różnych genotypów zapalenia wątroby typu C bez stosowania PEG-INF i, w wielu przypadkach, rybawiryny. W ten sposób skutki uboczne związane z terapią HCV są znacznie zmniejszone, podobnie jak czas trwania leczenia.
Wśród obecnie zatwierdzonych DAA stosowanych w leczeniu przewlekłego zapalenia wątroby typu C (w kolejności zatwierdzenia przez FDA):
| Lek | Zatwierdzony dla | Przepisane z | Dozowanie | Trwanie |
| Epclusa (sofosbuvir + welpataswir) | genotypy 1, 2, 3, 4, 5 i 6 z naszą chorobą bez marskości | rybawiryna w przypadku niewyrównanej marskości wątroby i bez rybawiryny we wszystkich innych przypadkach | jedna tabletka dziennie z jedzeniem lub bez | 12-16 tygodni |
| Zepatier (elbaswir + grazoprewir) | genotypy 1 i 4 z marskością wątroby lub bez niej | rybawiryny lub bez rybawiryny, w zależności od genotypu i historii leczenia | jedna tabletka dziennie z jedzeniem lub bez | 12-16 tygodni |
| Daklinza (daclatasvir) | genotypy 3 bez marskości wątroby | Sovaldi (sofosbuvir) | jedna tabletka dziennie z jedzeniem | 12 tygodni |
| Technivie (ombitaswir + parytaprewir + rytonawir) | genotypy 4 bez marskości wątroby | rybawiryna | dwie tabletki dziennie z jedzeniem | 12 tygodni |
| Viekira Pak (ombitaswir + parytaprewir + rytonawir, pakowany razem z dazabuwirem) | genotypy 1 z marskością wątroby lub bez niej | rybawiryna lub stosowana samodzielnie, jeśli jest to wskazane | dwie tabletki ombitaswiru + parytaprewir + rytonawir przyjmowane raz dziennie z jedzeniem oraz jedna tabletka dazabuwiru przyjmowana dwa razy dziennie z jedzeniem | 12-24 tygodnie |
| Harvoni (sofosbuvir + ledipaswir) | genotyp 1 z marskością wątroby lub bez niej | podjęte samodzielnie | jedna tabletka dziennie z jedzeniem lub bez | 12-24 tygodnie |
| Sovaldi (sofosbuvir) | genotypy 1, 2, 3 i 4 z marskością wątroby, w tym z marskością wątroby lub rakiem wątrobowokomórkowym (HCC) | peginterferon + rybawiryna, sama rybawiryna lub Olysio (symeprewir) z rybawiryną lub bez rybawiryny, jeśli jest to wskazane | jedna tabletka dziennie z jedzeniem lub bez | 12-24 tygodnie |
| Olysio (simeprevir) | genotyp 1 z marskością wątroby lub bez niej | peginterferon + rybawiryna lub Sovaldi (sofosbuvir), gdzie wskazano | jedna kapsułka dziennie z jedzeniem | 24-48 tygodni |
Typowe skutki uboczne
Jedną z głównych obaw związanych z leczeniem koinfekcji HIV / HCV są potencjalne skutki uboczne, które mogą wystąpić w wyniku terapii. Chociaż wprowadzenie leków nowszej generacji zmieniło sposób leczenia zakażeń HCV, nie można nie doceniać wyzwań, przed którymi stają niektórzy pacjenci.
Dla osób rozpoczynających terapię po raz pierwszy najczęściej występującymi skutkami ubocznymi terapii HCV (występującymi w co najmniej 5% przypadków) są:
- Epclusa: zmęczenie, ból głowy
- Zepatier: zmęczenie, ból głowy, nudności
- Daklinza: zmęczenie, ból głowy, nudności, biegunka
- Technivie: osłabienie fizyczne, zmęczenie, nudności, bezsenność
- Viekira Pak: zmęczenie, nudności, swędzenie skóry, reakcje skórne, bezsenność, osłabienie, zmęczenie
- Harvoni: zmęczenie, ból głowy
- Sovaldi + PEG / INF + rybawiryna: zmęczenie, bezsenność, nudności, ból głowy, anemia
- Sovaldi + rybawiryna: zmęczenie, ból głowy
- Olysio + PEG / INF + rybawiryna: wysypka, swędzenie skóry, nudności, ból mięśni, duszność
Chociaż wiele działań niepożądanych jest przemijających i ustępuje w ciągu tygodnia lub dwóch od rozpoczęcia leczenia, niektóre objawy mogą być przedłużone i nasilone (szczególnie w przypadku terapii opartych na PEG / INF). Jeśli objawy są niepokojące i / lub utrzymują się, należy natychmiast porozmawiać z lekarzem.
Przed rozpoczęciem terapii HCV
Zrozumienie i przewidywanie możliwych skutków ubocznych jest kluczem do indywidualizacji terapii i osiągnięcia optymalnych celów leczenia. Obciążenie pigułkami, harmonogramy dawkowania i zmiany w diecie (tj. Zwiększenie spożycia tłuszczu u osób na diecie niskotłuszczowej) to tylko niektóre z kwestii, którymi należy się zająć, aby lepiej przygotować pacjentów.
Wybór leku może być uważany za klucz do sukcesu leczenia, ale jego przestrzeganie również jest ważne. Odnosi się nie tylko do lepszych wyników, ale w wielu przypadkach zmniejsza częstość występowania i nasilenie skutków ubocznych. Nieoptymalne przestrzeganie zaleceń jest w istocie takim samym czynnikiem prawdopodobieństwa niepowodzenia leczenia, jak niekorzystne zdarzenia terapeutyczne.
Przeszczepy wątroby
Marskość wątroby spowodowana przewlekłym zakażeniem HCV jest głównym wskaźnikiem przeszczepów wątroby w Stanach Zjednoczonych, Europie i Japonii, chociaż wiadomo, że wirus powraca u około 70 procent biorców przeszczepów w ciągu trzech lat. Ponadto zakażenie samego przeszczepu może powodować marskość wątroby u 10–30 procent pacjentów w ciągu pięciu lat.
U osób wymagających przeszczepu wątroby rozpoczęcie potrójnej terapii HCV może znacznie zmniejszyć ryzyko utraty przeszczepu o około 30%.
Pomimo ryzyka towarzyszącego, należy zauważyć, że wskaźnik przeżycia pacjentów jest porównywalny ze wszystkimi innymi wskazaniami do przeszczepu wątroby - przy współczynnikach przeżycia pooperacyjnego między 68% a 84% w ciągu pierwszych pięciu lat.
Leki na HCV nowszej generacji mogą prawdopodobnie przyspieszyć te wyniki, zmniejszając jednocześnie wysoki poziom skutków ubocznych leków związanych z leczeniem.