Zawartość
- Jeden plan, jedna wartość aktuarialna, bardzo różne wyniki dla poszczególnych członków
- ACA i wartość aktuarialna
- Obliczanie wartości aktuarialnej: Zliczane są tylko sieciowe EHB
- Plany dla dużych grup i plany samoubezpieczenia mają różne zasady
- Plany o tej samej wartości aktuarialnej mają zwykle różne projekty planów
Koncepcja sama w sobie jest dość prosta: plan zdrowotny pokrywa określony procent kosztów opieki zdrowotnej, a członkowie planu pokrywają pozostałą część. Konieczne jest jednak zrozumienie, że wartość aktuarialna nie jest obliczana na podstawie liczby zarejestrowanych osób, a zamiast tego jest obliczana na podstawie standardowej populacji. Na przykład wartość aktuarialna na 2020 r. Obliczona przez Departament Zdrowia i Opieki Społecznej (HHS) została oparta na standardowych danych dotyczących populacji 48 milionów osób zapisanych do indywidualnych i grupowych planów ubezpieczenia zdrowotnego. Innymi słowy, jeśli określony plan ma wartość aktuarialna 70%, pokryje 70% średnich kosztów opieki zdrowotnej w całej standardowej populacji. To będzie niejednak zapłacić 70% każdego rejestrowanego koszty.
Jeden plan, jedna wartość aktuarialna, bardzo różne wyniki dla poszczególnych członków
Jako przykład rozważmy dwie osoby z tym samym planem, który obejmuje odliczenie w wysokości 2500 USD i maksymalnie 5000 USD z własnej kieszeni, który obejmuje tylko usługi prewencyjne, zanim zostanie osiągnięty udział własny. Powiedzmy, że Bob jest objęty tym planem, a jego jedyną opieką medyczną w ciągu roku jest wyjazd do pilnej opieki nad kilkoma szwami, gdy przecina sobie rękę. Dla uproszczenia powiemy, że rachunek za pilną opiekę wynosił 1500 USD po zastosowaniu wynegocjowanej zniżki sieciowej planu opieki zdrowotnej. To mniej niż jego odliczenie, więc Bob będzie musiał zapłacić całe 1500 USD. Innymi słowy, zapłacił 100% swoich kosztów opieki zdrowotnej w ciągu roku, a jego ubezpieczyciel zapłacił 0% (zakładając, że nie otrzymał żadnej opieki profilaktycznej).
Rozważmy teraz Alana, który ma ubezpieczenie w ramach tego samego planu. W lutym u Alana zdiagnozowano raka i w tym samym miesiącu osiąga maksymalny poziom 5000 USD z kieszeni. Do końca roku ubezpieczenie zdrowotne Alana zapłaciło 240 000 dolarów za opiekę, a Alan zapłacił 5 000 dolarów (jego maksimum z własnej kieszeni). W przypadku Alana jego polisa ubezpieczeniowa pokryła 98% jego kosztów, a Alan zapłacił tylko 2% kosztów.
Pamiętaj, że Alan i Bob mają ten sam plan, aw tym przykładzie powiemy, że jest to plan srebrny, co oznacza, że ma wartość aktuarialną około 70%. Patrząc na to z tej perspektywy, oczywiste jest, że w ujęciu indywidualnym istnieje duże zróżnicowanie pod względem odsetka kosztów każdej zapisanej osoby, które są objęte planem zdrowotnym, ponieważ zależy to od tego, ile opieki zdrowotnej potrzebuje każda osoba w ciągu roku. Ale ogólnie rzecz biorąc, dla standardowej populacji plan, który mają Bob i Alan, pokryje średnio około 70% kosztów.
ACA i wartość aktuarialna
Zgodnie z przepisami ACA i obowiązującymi w styczniu 2014 r. Wszystkie nowe plany indywidualne i dla małych grup muszą pasować do jednego z czterech poziomów metali, które są podzielone na kategorie na podstawie wartości aktuarialnej (należy pamiętać, że plany katastroficzne, które nie pasują do poziomu metalu) kategorie i mają wartość aktuarialną poniżej 60%, są również dozwolone na rynku indywidualnym, ale mogą być kupowane tylko przez osoby w wieku poniżej 30 lat lub osoby, które mają zwolnienie z trudnej sytuacji z indywidualnego mandatu ACA).
Poziomy metalowe są zaprojektowane z brązu, srebra, złota i platyny. Plany brązowe mają wartość aktuarialną w przybliżeniu 60%, plany srebrne 70%, plany złote 80%, a plany platynowe 90%. Ponieważ ubezpieczycielom trudno jest zaprojektować plany o dokładnej wartości aktuarialnej, ACA dopuszcza de minimis zasięg. Początkowo wynosił +/- 2, ale z biegiem lat nieco się rozszerzył.
W grudniu 2016 r. HHS sfinalizował zasadę, która zezwala planom „brązowym” (wartość aktuarialna około 60%) na posiadanie zakresu de minimis -2 / + 5, począwszy od 2018 r. (Innymi słowy, między 58% a 65%).
Następnie w kwietniu 2017 r. HHS sfinalizował regulacje dotyczące stabilizacji rynku, które umożliwiły rozszerzenie zakresu de minimis do -4 / + 2 dla planów srebrnych, złotych i platynowych, a także rozszerzyły nowy zakres de minimis dla planów brązowych do -4 / + 5 .
Zgodnie z nowymi zasadami, które weszły w życie w 2018 roku i nadal mają zastosowanie do planów indywidualnych i małych grup:
- Plany brązowe mogą mieć wartości aktuarialne od 56% do 65%.
- Plany Silver mogą mieć wartości aktuarialne od 66% do 72%.
- Plany złote mogą mieć wartości aktuarialne od 76% do 82%.
- Plany Platinum mogą mieć wartości aktuarialne od 86% do 92%.
Obliczanie wartości aktuarialnej: Zliczane są tylko sieciowe EHB
Rząd federalny stworzył kalkulator wartości aktuarialnej - który jest aktualizowany co roku - za pomocą którego ubezpieczyciele określają wartość aktuarialną planów, które proponują na następny rok.
W obliczeniach uwzględniane są tylko świadczenia, które są uważane za podstawowe świadczenia zdrowotne (EHB). Ubezpieczyciele mogą pokrywać dodatkowe usługi, ale nie wlicza się to do wartości aktuarialnej planu.
Ponadto obliczenia wartości aktuarialnej mają zastosowanie tylko do pokrycia w sieci, więc zasięg poza siecią, który zapewnia plan - o ile istnieje - nie jest częścią określania wartości aktuarialnej programu.
Plany dla dużych grup i plany samoubezpieczenia mają różne zasady
Wymogi aktuarialne dotyczące poziomu metali w ACA mają zastosowanie do planów indywidualnych i małych grup. Ale plany dla dużych grup (w większości stanów oznacza to więcej niż 50 pracowników, ale w czterech stanach oznacza to więcej niż 100 pracowników) i plany samoubezpieczenia mają różne zasady.
W przypadku planów dla dużych grup i programów samoubezpieczenia wymaga się, aby plan zapewniał minimalną wartość, która jest zdefiniowana jako obejmująca co najmniej 60% kosztów dla standardowej populacji (jeśli pracodawca zatrudniający ponad 50 pracowników oferuje plan, który nie zapewnia minimalnej wartości, ryzykują karę finansową w ramach mandatu pracodawcy). Istnieje kalkulator wartości minimalnej, który jest podobny do kalkulatora wartości aktuarialnej używanego w planach indywidualnych i małych grup, ale kalkulatory mają kilka kluczowych różnic.
Plany dla dużych grup i plany samoubezpieczenia nie muszą być zgodne z kategoriami na poziomie metali, które mają zastosowanie na rynku indywidualnym i małych grup, więc może być więcej zróżnicowań między planami na rynku dużych grup i samoubezpieczonych. Plany te muszą pokrywać co najmniej 60% średnich kosztów populacji standardowej, ale mogą pokrywać dowolny procent kosztów powyżej tego poziomu, bez konieczności dopasowywania ich korzyści do wąsko zdefiniowanych przedziałów.
Plany o tej samej wartości aktuarialnej mają zwykle różne projekty planów
Kalkulator wartości aktuarialnej umożliwia ubezpieczycielom projektowanie unikalnych planów, które kończą się w tym samym przedziale wartości aktuarialnych. Dlatego możesz spojrzeć na 10 różnych srebrnych planów i zobaczyć 10 bardzo różnych projektów planów, z szeroką gamą odliczeń, współubezpieczeń i współubezpieczeń.
Kalifornijska giełda ubezpieczeń zdrowotnych wymaga ujednolicenia wszystkich planów dla indywidualnych i małych grup, co oznacza, że w ramach określonego poziomu metali wszystkie dostępne plany są praktycznie identyczne pod względem korzyści z jednego planu do drugiego, chociaż wszystkie mają różne sieci dostawców . Istnieje kilka innych stanów, które wymagają pewnych ustandaryzowanych planów, ale także zezwalają na niestandardowe plany.
Ale standaryzacja planów to nie to samo, co wartość aktuarialna. Jeśli stan lub giełda wymaga standaryzacji planów, wszystkie dostępne plany będą miały dokładnie takie same korzyści we wszystkich metrykach stosowanych do standaryzacji (odliczenia, współubezpieczenie, maksimum z własnej kieszeni itp.). Kontrastuje to z wymogami dotyczącymi wartości aktuarialnej, które pozwalają na znaczną zmienność pod względem projektu programu i korzyści, nawet w przypadku programów o tej samej wartości aktuarialnej.
Różnice między programami na tym samym poziomie metalu mogą mieć miejsce nawet wtedy, gdy programy mają dokładnie taką samą wartość aktuarialną (tj. Dwa programy z różnymi projektami świadczeń mogą mieć wartość aktuarialną dokładnie 80%). Jednak zakres de minimis dozwolony na każdym poziomie metalu - oraz rozszerzenie zakresu od 2018 r. - dodatkowo zwiększa dopuszczalną zmienność w ramach jednego poziomu metalu. Program o wartości aktuarialnej 56% jest planem brązowym, podobnie jak program o wartości aktuarialnej 65%. Oczywiście te dwa plany będą miały bardzo różne projekty korzyści, ale oba są uważane za plany brązowe.