Jak działają systemy płatności składek na opiekę zdrowotną

Posted on
Autor: Tamara Smith
Data Utworzenia: 23 Styczeń 2021
Data Aktualizacji: 20 Listopad 2024
Anonim
✅Nowy Polski Ład a składka zdrowotna w 3 wariantach
Wideo: ✅Nowy Polski Ład a składka zdrowotna w 3 wariantach

Zawartość

Capitation to rodzaj systemu płatności za opiekę zdrowotną, w którym lekarz lub szpital otrzymuje stałą kwotę na pacjenta przez określony czas od ubezpieczyciela lub stowarzyszenia lekarzy.

Płaci lekarzowi, zwanemu lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej (PCP), ustaloną kwotę za każdego zapisanego pacjenta, niezależnie od tego, czy szuka on opieki, czy nie. PCP jest zwykle zawierana z rodzajem organizacji utrzymania zdrowia (HMO) znanej jako niezależne stowarzyszenie praktyków (IPA), której rolą jest rekrutacja pacjentów.

Wysokość wynagrodzenia ustalana jest na podstawie średniego oczekiwanego wykorzystania opieki zdrowotnej każdego pacjenta w grupie, przy czym wyższe koszty użytkowania przypisywane są grupom o większych oczekiwanych potrzebach medycznych.

Termin kapitulacja pochodzi od łacińskiego słowa oznaczającego caput, oznacza głowę i służy do opisania liczby zatrudnionych w HMO lub podobnej grupie.

Przykłady kapitalizacji w opiece zdrowotnej

Przykładem modelu kapitalizacji może być IPA, który negocjuje opłatę w wysokości 500 USD rocznie na pacjenta z zatwierdzonym PCP. W przypadku grupy HMO składającej się z 1000 pacjentów, PCP otrzymywałoby 500 000 USD rocznie, aw zamian oczekuje się, że zapewni wszystkie autoryzowane usługi medyczne 1000 pacjentom w tym roku.


Jeśli indywidualny pacjent skorzysta z usług opieki zdrowotnej o wartości 2000 USD, praktyka straci na tym pacjencie 1500 USD. Z drugiej strony, jeśli dana osoba korzysta ze świadczeń zdrowotnych wartych tylko 10 dolarów, lekarz mógłby osiągnąć zysk w wysokości 490 dolarów.

Przewidywana rentowność dla tego modelu jest ostatecznie oparta na tym, ile opieki zdrowotnej prawdopodobnie będzie potrzebować grupa. Biorąc pod uwagę, że pacjenci z wcześniej istniejącymi schorzeniami będą często mieszani z młodszymi, zdrowszymi, oczekiwane zyski mogą czasami odbiegać od rzeczywistego zysku.

Istnieją zarówno pierwotne, jak i wtórne relacje kapitalizacji. Kapitalizacja pierwotna to relacja, w której PCP jest opłacane bezpośrednio przez IPA za każdego pacjenta, który zdecyduje się skorzystać z tej praktyki. Wtórna kapitulacja to taka, w której drugorzędny dostawca zatwierdzony przez IPA (taki jak laboratorium, jednostka radiologii lub specjalista medyczny) jest opłacany z członkostwa zarejestrowanego w PCP, gdy jest używany.

Istnieją nawet PCP zakontraktowani w ramach prewencyjnego modelu zdrowia, którzy otrzymują większe korzyści finansowe za zapobieganie, a nie leczenie chorób. W tym modelu PCP przyniosłoby największe korzyści dzięki uniknięciu kosztownych procedur medycznych.


Zawodowiec
  • Upraszcza księgowość

  • Zniechęca do nadmiernych rachunków lub bardziej kosztownych procedur

  • Pacjenci unikają niepotrzebnych badań i procedur

Kon
  • Dostawcy mogą spędzać mniej czasu na pacjenta

  • Zachęca do świadczenia mniejszej liczby usług

Korzyści z systemu kapitalizacji

Grupy, które najprawdopodobniej skorzystają z systemu kapitału opieki zdrowotnej, to HMO i IPA.

Główną korzyścią dla lekarza są mniejsze koszty prowadzenia ksiąg rachunkowych. Lekarz zatrudniony przez IPA nie musi utrzymywać większego personelu rozliczającego, ani też nie musi czekać na zwrot kosztów za swoje usługi. Złagodzenie tych kosztów i problemów może pozwolić praktyce na leczenie większej liczby pacjentów przy niższych całkowitych kosztach operacyjnych.

Korzyścią dla IPA jest to, że zniechęca PCP do zapewniania większej opieki niż jest to konieczne lub do stosowania kosztownych procedur, które mogą nie być bardziej skuteczne niż te niedrogie. Zmniejsza ryzyko nadmiernego naliczania opłat za procedury, które mogą być konieczne lub nie.


Główną korzyścią dla pacjenta jest uniknięcie niepotrzebnych i często czasochłonnych procedur, które mogą powodować wyższe wydatki z własnej kieszeni.

Wady systemu kapitalizacji

Jedną z głównych obaw związanych z ograniczeniem opieki zdrowotnej (i skargą powtarzaną przez wielu zarejestrowanych w HMO) jest to, że praktyka zachęca lekarzy do zapisywania jak największej liczby pacjentów, pozostawiając coraz mniej czasu na wizytę u pacjenta.

Nie jest niczym niezwykłym, na przykład, słyszeć, jak pacjent HMO narzeka na wizyty trwające nie dłużej niż kilka minut lub lekarze proponujący diagnozę bez dotykania lub badania pacjenta.

Chociaż szerszym celem kapitalizacji może być zniechęcenie do nadmiernych kosztów i wydatków (z których oba mogą wpływać na koszt składek), może to przynieść szkodę indywidualnemu pacjentowi wymagającemu zwiększonej opieki.

Aby zwiększyć rentowność, praktyka medyczna może zmienić sposób leczenia pacjenta lub wprowadzić zasady, które aktywnie wykluczają procedury, do których pacjent może być uprawniony. Staje się formą racjonowania opieki zdrowotnej, dzięki której ogólny poziom opieki może zostać obniżony w celu osiągnięcia większych korzyści finansowych.

Niektórzy twierdzą, że kapitulacja jest bardziej opłacalnym i odpowiedzialnym modelem opieki zdrowotnej i istnieją dowody na poparcie tego twierdzenia. Przegląd badań z 2009 roku wykazał, że kapitalizacja była najbardziej opłacalna w grupach o umiarkowanych potrzebach w zakresie opieki zdrowotnej, gdzie praktyki zgłaszały mniej chorób i więcej zapisów niż praktyki płatne za usługę.

Z kolei badanie przeprowadzone przez Center for Studying Health System Change w Waszyngtonie DC wykazało, że aż 7% lekarzy aktywnie ograniczyło swoje usługi w wyniku zachęt finansowych i stwierdziło, że „przychody grupy w postaci kapitalizacji były związane z zachęty do ograniczania usług. ”