Zawartość
- Dowody na poparcie PrEP
- Wnioski wyciągnięte z dwóch niepowodzeń prób PrEP
- Inne obawy i wyzwania
- Zalecenia PrEP
Od 2010 r. Seria szeroko zakrojonych badań klinicznych wykazała, że PrEP może zmniejszyć ryzyko zakażenia wirusem HIV u mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami (MSM), dorosłych aktywnych heteroseksualnie i osób używających narkotyków iniekcyjnie (IDU). W odpowiedzi na dowody amerykańskie Centers for Disease Control and Protection (CDC) wydały bieżące tymczasowe wytyczne.
Dowody na poparcie PrEP
W 2010 roku Badanie iPrEx zbadali zastosowanie PrEP wśród 2499 MSM seronegatywnych wobec HIV. W dużym, obejmującym wiele krajów badaniu stwierdzono, że codzienne doustne stosowanie leku Truvada (tenofowir + emtrycytabina) zmniejsza ryzyko przeniesienia wirusa HIV o 44%. Spośród 51% uczestników badania z wykrywalnym poziomem Truvady we krwi - czyli tych, którzy przyjmowali leki zgodnie z zaleceniami - ryzyko infekcji zmniejszyło się o 68%.
Idąc za badaniem iPrEX, zaprojektowano szereg badań klinicznych w celu zbadania skuteczności PrEP u niezakażonych heteroseksualnych mężczyzn i kobiet. Pierwszy z nich, plik Badanie TDF2 w Botswanie stwierdzono, że codzienne doustne stosowanie preparatu Truvada zmniejsza ryzyko przeniesienia choroby o 62%.
W międzyczasie Badanie PrEP Partners w Kenii i Ugandzie zbadali zastosowanie dwóch różnych schematów przyjmowania leków (Truvada w jednej grupie i tenofowir w drugiej) u par heteroseksualnych o niezgodności serologicznej, w których jeden partner był nosicielem wirusa HIV, a drugi nosicielem wirusa HIV. Ogółem ryzyko zmniejszyło się odpowiednio o 75% i 67%.
W czerwcu 2013 r Badanie Tenofovir w Bangkoku zbadali skuteczność PrEP na 2413 IDU dobrowolnie zapisanych z klinik odwykowych w Bangkoku. Wyniki badania wykazały, że codzienna doustna dawka preparatu Truvada zmniejszyła ryzyko o 49% wśród mężczyzn i kobiet biorących udział w badaniu. Zgodnie z wcześniejszymi badaniami, uczestnicy, którzy byli w stanie utrzymać przyleganie leku, byli o 74% mniej skłonni do zakażenia.
Wnioski wyciągnięte z dwóch niepowodzeń prób PrEP
Wśród sukcesów tych badań były dwie szeroko nagłośnione porażki próbne. Oba miały na celu zbadanie skuteczności PrEP u kobiet nie zakażonych wirusem HIV, podejście przewidziane w celu wzmocnienia pozycji kobiet wrażliwych społecznie.
Rozczarowujące jest to, że zarówno plik Badanie FEM-PrEP w Kenii, RPA i Tanzanii oraz Badanie GŁOSU w RPA, Ugandzie i Zimbabwe zatrzymano, gdy naukowcy odkryli, że uczestnicy doustnego PrEP nie mieli żadnej ochrony przed wirusem HIV. Tymczasowe testy monitorowania narkotyków wykazały, że mniej niż 40% kobiet przestrzegało codziennego schematu leczenia, a jeszcze mniej (12%) utrzymywało stały poziom tenofowiru przez cały czas trwania badania.
Na co zwrócono uwagę zarówno w badaniach FEM-PrEP, jak i VOICE, jednym z podstawowych wyzwań terapii antyretrowirusowej, a mianowicie bezkompromisową zależnością między stosowaniem leków a zdolnością jednostki do osiągnięcia pożądanego wyniku - w tym przypadku, jest zapobieganie infekcji.
Na przykład w badaniu iPrEx naukowcy odkryli, że uczestnicy z mniej niż 50% przestrzeganiem mieli 84% szans na zakażenie. Stanowiło to wyraźny kontrast dla osób, które brały tabletki przez ponad 90% czasu, u których ryzyko zostało zmniejszone do 32%. Badacze szacują, że gdyby ta sama grupa zażyła każdą wskazaną tabletkę, ryzyko spadłoby do 8% lub mniej.
Losowa analiza przeprowadzona w roku pozwoliła zidentyfikować szereg wspólnych doświadczeń i / lub przekonań, które prawdopodobnie wpłynęły na przestrzeganie zaleceń przez uczestników badania. Pomiędzy nimi:
- 10% obawiało się, że inni pomyślą, że mają HIV
- 15%, najczęściej członek rodziny, powiedział, żeby nie brać tabletek
- 16% miało zbyt wiele innych zmartwień
- 17% uznało, że pigułka jest za duża
- 28% czuło się w grupie niskiego ryzyka zakażenia HIV
- 32% uważało, że codzienne przestrzeganie zaleceń było zbyt trudne
Kwestie te służą jedynie podkreśleniu wagi poradnictwa dotyczącego przestrzegania zaleceń, jak również regularnego monitorowania statusu HIV, stanu ciąży, stosowania leków, skutków ubocznych i ryzykownych zachowań dla każdego, kto jest leczony PrEP.
Inne obawy i wyzwania
Oprócz barier w przestrzeganiu, niektórzy wyrazili obawy co do reperkusji behawioralnych PrEP - szczególnie tego, czy doprowadzi to do wyższego poziomu seksu bez zabezpieczenia i innych zachowań wysokiego ryzyka. Dowody w dużej mierze sugerują, że tak nie jest.
W 24-miesięcznym, randomizowanym badaniu przeprowadzonym w San Francisco, Bostonie i Atlancie wykazano, że ryzyko behawioralne wśród MSM spadło lub pozostało niezmienione po rozpoczęciu PrEP. Podobne wyniki uzyskano w analizie jakościowej kobiet przyjmujących PrEP w Ghanie.
W międzyczasie pojawiły się inne obawy dotyczące pojawienia się opornego na leki wirusa HIV w wyniku stosowania PrEP u osób nieświadomie zakażonych wirusem HIV. Wczesne modelowanie matematyczne sugeruje, że w ciągu 10 lat w otoczeniu o wysokiej częstości występowania (np. W Afryce Subsaharyjskiej) około 9% nowo zarażonych osób może mieć pewien poziom przenoszonej oporności na leki z powodu PrEP. Scenariusze najlepszego / najgorszego przypadku wahają się od zaledwie 2% do nawet 40%.
Z kolei w rozwiniętym świecie jedno badanie (łączące dane z brytyjskiej Collaborative HIV Kohort z brytyjską bazą danych na temat oporności na leki) wykazało, że PrEP prawdopodobnie miałby „znikomy wpływ” na rozprzestrzenianie się opornego wirusa HIV wśród MSM, ogólnie uważanego za grupy wysokiego ryzyka w wielu krajach rozwiniętych.
Zalecenia PrEP
CDC wydało tymczasowe wytyczne dotyczące stosowania PrEP w MSM, aktywnych seksualnie dorosłych heteroseksualnych i IDU. Przed rozpoczęciem PrEP lekarz najpierw określi kwalifikowalność osoby poprzez:
- Wykonanie testu na HIV w celu potwierdzenia statusu HIV-ujemnego
- Badanie w kierunku zakażenia, jeśli osoba ma objawy ostrej serokonwersji lub miała możliwość narażenia na HIV w ciągu poprzedniego miesiąca (poprzez seks bez zabezpieczenia lub wspólne igły).
- Ocena, czy dana osoba ma znaczące, trwające, wysokie ryzyko zarażenia się wirusem HIV.
- Potwierdzenie, że szacowany klirens kreatyniny u osoby jest większy niż 60 ml na minutę.
- Badanie przesiewowe w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu B (HBV) i chorób przenoszonych drogą płciową.
Dodatkowo lekarze ocenią, czy kobieta jest w ciąży lub czy zamierza zajść w ciążę. Chociaż nie ma doniesień, że niemowlęta narażone na działanie leku Truvada zostały skrzywdzone, bezpieczeństwo leku nie zostało jeszcze w pełni ocenione. Mimo to CDC nie zaleca PrEP kobietom karmiącym piersią.
Po potwierdzeniu uprawnień osobie zostanie przepisana dawka leku Truvada raz dziennie. Następnie przeprowadzone zostaną porady dotyczące redukcji ryzyka (w tym wskazówki dotyczące bezpieczniejszego seksu dla IDU, aby zapobiec infekcjom poprzez seks bez zabezpieczenia).
Ogólnie rzecz biorąc, recepta nie byłaby dłuższa niż 90 dni i byłaby odnawialna tylko wtedy, gdy badanie na obecność wirusa HIV potwierdzi, że dana osoba pozostaje seronegatywna.
Ponadto rutynowe badanie przesiewowe w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową powinno być wykonywane dwa razy w roku, a także test ciążowy u kobiet. Należy również monitorować klirens kreatyniny i kreatyniny w surowicy, najlepiej podczas pierwszej wizyty kontrolnej, a następnie dwa razy w roku.