Zawartość
- Zacznij od określenia swoich uprawnień do pomocy
- Wybierając plan ubezpieczenia, podejmij strategiczne podejście
- Jak najlepiej wykorzystać zalety ADAP
- Skorzystaj w pełni z pomocy producenta leków
Weźmy na przykład pod uwagę, że średni indywidualny koszt HIV w ciągu całego życia wynosi znacznie ponad 400 000 USD - i dotyczy to osób, które wcześnie rozpoczynają leczenie iw dużej mierze unikają chorób związanych z późniejszym (lub nieleczonym) stadium choroby.
Dodajmy teraz do tego koszt terapii HIV, która kosztuje średnio ponad 2000 dolarów miesięcznie, a przeszkody staną się jeszcze wyraźniejsze. Nawet w przypadku refundacji leków na receptę wiele z tych leków pozostaje niedostępnych ze względu na praktyki „niekorzystnego podziału”, w ramach których ubezpieczyciele mogą żądać od 20% do 50% współubezpieczenia za każdą receptę.
Oznacza to, że osoba z „niskim” 20% zyskiem współubezpieczenia może z łatwością zapłacić około 500 USD miesięcznie, aby otrzymać Triumeq, standardową opcję jednej pigułki. I to nawet nie bierze pod uwagę kosztów odliczeń i innych wydatków bieżących, które mogą wzrosnąć do tysięcy dolarów, zanim w ogóle pojawią się korzyści.
Jednak perspektywy mogą być zniechęcające - szczególnie dla osób o średnich dochodach, których nie stać na współpłacenie ani na dostęp do świadczeń zapewnianych grupom o niższych dochodach - istnieją środki zaradcze. Niektóre mogą wymagać dostosowania aktualnej strategii ubezpieczeniowej, podczas gdy inne mogą umożliwić dostęp do programów pomocy, o których w innym przypadku mógłbyś uważać się za niewykwalifikowanych.
Dla tych, którzy szukają pomocy, oto 4 proste sposoby na obniżenie wysokich kosztów leczenia i opieki nad HIV.
Zacznij od określenia swoich uprawnień do pomocy
Popularnym błędem jest przekonanie, że programy pomocy w zakresie HIV mają pomagać tylko Amerykanom o najniższych dochodach. I chociaż prawdą jest, że wiele programów zarządzanych przez władze federalne i stanowe ogranicza dostęp do osób żyjących na lub poniżej ustawowej granicy ubóstwa, nie zawsze tak jest.
Biorąc pod uwagę wysokie koszty leczenia i opieki nad HIV, osoby, których roczny dochód wynosi około 63 800 USD, lub rodziny, których roczny dochód wynosi około 86 200 USD, mają do dyspozycji zaskakującą liczbę świadczeń. Dzieje się tak, ponieważ świadczenia są zazwyczaj przyznawane osobom, których zmodyfikowany skorygowany dochód brutto jest niższy niż 200–500% federalnego poziomu ubóstwa (lub FPL).
W celu wyjaśnienia, zmodyfikowany roczny dochód brutto (lub MAGI) jest nie całkowitą kwotę pieniędzy, którą ty i twój małżonek zarabiacie w ciągu roku. Jest to raczej skorygowany dochód brutto (AGI) widoczny w rocznym zeznaniu podatkowym (wiersz 8b w 1040 i 1040 SR) plus następujące dodatki:
- Świadczenia z ubezpieczenia społecznego niepodlegające opodatkowaniu (wiersz 5a minus wiersz 5b na 1040)
- Odsetki zwolnione z podatku (wiersz 2a na 1040)
- Wyklucz (wiersz 45 i 50 z formularza IRS 2555)
Mając te dane pod ręką, możesz obliczyć MAGI i określić, czy znajduje się poniżej progu FPL określonego przez określony program federalny, stanowy lub prywatny. Po prostu pomnóż swój MAGI przez określony próg (np. Mniej niż 500% FPL), aby sprawdzić, czy się kwalifikujesz.
Plik federalny poziom ubóstwa (FPL)tymczasem jest środkiem wydanym przez Departament Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych (DHHS) w celu ustalenia, czy dana osoba lub rodzina kwalifikują się do federalnych programów pomocy, takich jak Medicaid. W 2020 roku DHHS ustaliło następujące wytyczne FPL dla osób indywidualnych i rodzin:
- 12760 USD dla osób fizycznych
- 17240 USD dla 2-osobowej rodziny
- 21 720 USD dla 3-osobowej rodziny
- 26200 $ dla czteroosobowej rodziny
- 30 680 $ dla 5-osobowej rodziny
- 35160 $ dla 6-osobowej rodziny
- 39 640 $ dla 7-osobowej rodziny
- 44 120 $ dla 8-osobowej rodziny
(FPL dla Alaski i Hawajów są nieco wyższe).
Korzystając z tych wytycznych, osoba, której MAGI wynosi mniej niż 138% FPL, kwalifikowałaby się do Medicaid na podstawie samych dochodów. Podobnie pomoc może być dostępna dla osób, których MAGI wynosi zaledwie 200% lub nawet 500% FPL. Jest to znaczny okres, który może przynieść korzyści nawet rodzinom żyjącym z HIV o wyższych dochodach.
Jak wysoko pytasz?
W kategoriach twardych dolarów, para samozatrudniona w Massachusetts składająca wniosek o roczny dochód brutto w wysokości 90 000 USD i prywatne ubezpieczenie zdrowotne może potencjalnie mieć MAGI w wysokości około 76 000 USD. W Massachusetts dostęp do państwowego programu pomocy narkotykom HIV (HDAP) jest otwarty dla par z MAGI mniejszym niż 500% FPL (lub 86 200 USD w 2020 r.). W ramach tych obliczeń ta para kwalifikowałaby się do HDAP.
Z drugiej strony ta sama para nie kwalifikowałaby się w Teksasie, o ile stanowy próg kwalifikowalności wynosi 200% FPL (lub 34 480 USD w 2020 r.). Jednak wiele programów finansowanych ze środków prywatnych (patrz poniżej) mogą być dostępne dla osób o wyższych dochodach.
Wybierając plan ubezpieczenia, podejmij strategiczne podejście
Ustalenie, która polityka jest najlepsza dla Ciebie i Twojej rodziny, często przypomina układanie źle dopasowanej układanki. Jeśli jesteś osobą żyjącą z wirusem HIV, zwykle obliczasz swoją roczną składkę plus Twój roczny udział własny plus roczne koszty współpłacenia leków w celu oszacowania ogólnych wydatków na opiekę zdrowotną. Wydawałoby się, że jest to dość proste równanie.
Albo to jest?
Biorąc pod uwagę wysokie koszty leków na HIV, nierzadko zdarza się, że płacisz mniej więcej takie same miesięczne koszty, niezależnie od tego, czy otrzymujesz polisę o wysokiej składce / niskim odliczeniu / niskim współpłaceniu, czy też o niskiej składce / wysokim odliczeniu / wysokim polityka współpłacenia.
Dzieje się tak, ponieważ leki na HIV prawie zawsze będą umieszczane na drogich „specjalistycznych” kategoriach leków, jeśli masz niskobudżetową polisę. A nawet jeśli tak nie jest, Twój roczny udział własny najprawdopodobniej będzie ustawiony tak wysoko, że wydasz fortunę, zanim będziesz mógł uzyskać dostęp do jakichkolwiek korzyści.
Ale nie zawsze tak jest. Oto kilka prostych wskazówek dotyczących wyboru odpowiedniej polisy ubezpieczeniowej dla osób żyjących z HIV:
- Nie unikaj wysokich zasad koasekuracji narkotyków. Często jesteśmy tak przywiązani do minimalizacji kosztów leków, że automatycznie pomijamy polisy, w których stawki współubezpieczenia leków wahają się od 20% do 50%. A to może być błąd. Zamiast tego pamiętaj, aby zawsze szukać kwoty maksymalnej podanej w polisie. W niektórych przypadkach pułap może być tak niski (np. 2000 USD dla rodziny / 1000 USD dla osoby indywidualnej), że Twój roczny limit z własnej kieszeni zostanie osiągnięty w ciągu miesiąca lub dwóch od rozpoczęcia. Po tym czasie 100% wszystkich kosztów opieki zdrowotnej będzie pokrywane przez firmę ubezpieczeniową, w tym wszystkie leki, testy laboratoryjne, wizyty lekarskie, a nawet usługi szpitalne.
- Sprawdź, czy istnieje możliwość odliczenia narkotyków. Chociaż większość z nas rozumie, czym jest odliczenie, niektórzy mogą nie być tego świadomidwa odliczenia w jednej polisie: jednej na leki na receptę, a drugiej na wszystkie inne wydatki medyczne. W takich przypadkach odliczenie za leki będzie niezmiennie stanowić ułamek całkowitego odliczenia, co oznacza, że możesz uzyskać dostęp do pełnych korzyści związanych z lekami znacznie wcześniej niż w przypadku jednego produktu podlegającego odliczeniu. Jest to szczególnie przydatne, jeśli leki na HIV znajdują się na liście leków o niższych cenach.
- Sprawdź recepturę leku pod kątem potencjalnych oszczędności. Każdego roku firmy ubezpieczeniowe wydają formularze leków w celu określenia, do którego poziomu należy dany lek. I może się znacznie różnić w zależności od ubezpieczyciela. W niektórych przypadkach pigułka złożona może być wymieniona na wyższym poziomie, podczas gdy jej leki składowe są wymienione na znacznie mniej kosztownym poziomie. Dzięki temu możesz zaoszczędzić, jeśli na przykład te dwa leki kosztują mniej niż opcja pojedynczej pigułki - szczególnie jeśli lek złożony wymaga współubezpieczenia, a pojedyncze tabletki wymagają tylko współpłacenia. W prawie wszystkich przypadkach współpłacenie jest tańszą opcją, jeśli chodzi o koszty leków na HIV.
- Rozważ prywatne ubezpieczenie zamiast ubezpieczenia opartego na pracodawcy. Powszechna mądrość podpowiadałaby, że ubezpieczenie zdrowotne zakładane przez pracodawcę („grupowe”) jest zawsze lepszym wyborem, a dotacje firmowe znacznie podcinają miesięczne składki. I chociaż prawdą jest, że średnia składka pracownika w planie grupowym jest o 143% niższa niż w przypadku planu indywidualnego, niższe koszty składki często przekładają się na wyższe ogólne wydatki, szczególnie w przypadku osób żyjących z HIV. Oblicz matematykę, zanim zdecydujesz się zastosować jakąkolwiek zasadę, i rozważ rezygnację, jeśli plan grupowy nie uwzględnia Twoich indywidualnych potrzeb i budżetu.
Jak najlepiej wykorzystać zalety ADAP
PlikProgram pomocy narkotykowej AIDS (ADAP) od dawna uważany jest za źródło leków pierwszej linii dla Amerykanów o niskich i średnich dochodach. Od momentu powstania w 1987 r. Zakres programu znacznie się rozszerzył, a niektóre stany włączają obecnie opiekę medyczną, testy laboratoryjne, pomoc ubezpieczeniową, a nawet profilaktykę HIV do swoich harmonogramów świadczeń.
Podobnie jak w przypadku innych programów finansowanych przez federację, kwalifikowalność zależy w dużej mierze od dochodu, którego progi mogą się znacznie różnić w zależności od stanu. Wymagany jest dowód zamieszkania i dokumentacja statusu HIV.
Podczas gdy większość stanów ograniczy uprawnienia tylko do obywateli USA i udokumentowanych mieszkańców, niektóre, takie jak Massachusetts i Nowy Meksyk, rozszerzyły teraz pomoc ADAP również na nielegalnych imigrantów.
Tymczasem sześć stanów USA ogranicza świadczenia do osób lub rodzin, których osobiste aktywa netto spadają poniżej określonego progu, od mniej niż 25 000 USD w stanie Nowy Jork do mniej niż 4500 USD w Gruzji.
Obecne progi kwalifikowalności dochodów ADAP są przedstawione w następujący sposób:
- Mniej niż 200% FPL: Arkansas, Iowa, Nebraska, Oklahoma, Puerto Rico, Teksas
- Mniej niż 250% FPL: Alabama
- Mniej niż 300% FPL: Georgia, Illinois, Indiana, Kansas, Luizjana, Missouri, Mississippi, Karolina Północna, Ohio, Karolina Południowa, Dakota Południowa, Wisconsin
- Mniej niż 400% FPL: Alaska, Arizona, Kolorado, Connecticut, Floryda, Hawaje, Minnesota, Nevada, New Hampshire, Dakota Północna, Rhode Island, Tennessee, Wirginia, Waszyngton, Wirginia Zachodnia
- Mniej niż 431% FPL: Montana
- Mniej niż 435% FPL: Nowy Jork
- Mniej niż 450% FPL: Michigan
- Mniej niż 500% FPL: Kalifornia, Dystrykt Kolumbii, Kentucky, Maine, Maryland, Massachusetts, New Jersey, Oregon, Pensylwania, Vermont
- Na podstawie rocznego dochodu: Delaware (poniżej 50000 USD), Wisconsin (różni się w zależności od hrabstwa)
ADAP jest zwykle uważany za płatnika ostatniej instancji, co oznacza, że jeśli nie kwalifikujesz się do Medicaid lub Medicare, będziesz musiał zapisać się do jakiejś formy ubezpieczenia prywatnego lub pracodawcy. (Kilka stanów oferuje subsydiowane pokrycie dla tych, którzy nie są w stanie zapłacić i / lub nie kwalifikują się do Medicaid.)
Zanim zdecydujesz się na zakup jakiegokolwiek produktu ubezpieczeniowego, skontaktuj się z dostawcą ADAP w swoim stanie, aby sprawdzić, czy kwalifikujesz się do otrzymania pomocy. Na podstawie rodzajów świadczeń, do których masz dostęp, możesz wybrać zakres ubezpieczenia odpowiedni do swoich indywidualnych potrzeb.
Jeśli, na przykład, koszt lekarstw jest Twoim najwyższym wydatkiem, a nie przewidujesz żadnych innych znacznych rocznych wydatków na zdrowie, możesz wybrać produkt ubezpieczeniowy z niską miesięczną składką i wyższą wartością odliczenia i maksymalna kieszeń. W ten sposób możesz płacić tylko za dwa razy w roku badania krwi i wizyty u lekarza, nic więcej.
Z drugiej strony, jeśli masz inne współistniejące schorzenia lub przewidujesz wysokie wydatki na leczenie w ciągu roku, możesz potrzebować polisy, która oferuje niższe odliczenie lub maksimum z własnej kieszeni. W takim przypadku ADAP może znacznie zrównoważyć wysokie koszty leczenia, aw niektórych przypadkach może nawet zapewnić dostęp do leków stosowanych w leczeniu chorób związanych z HIV.
Najważniejsze jest to: pracuj z przedstawicielem ADAP i przekaż mu jak najwięcej szczegółów na temat twoich korzyści wynikających z polisy i aktualnej terapii lekowej. W ten sposób możesz podjąć w pełni świadomą decyzję, która uwzględni Twój indywidualny budżet i potrzeby w zakresie opieki zdrowotnej.
Skorzystaj w pełni z pomocy producenta leków
Jeśli chodzi o obniżenie kosztów leków na HIV z własnej kieszeni, zwykle koncentrujemy się prawie wyłącznie na programach federalnych / stanowych i zapominamy, że pomoc jest łatwo dostępna przez praktycznie każdego dużego producenta leków na HIV. Są one zazwyczaj oferowane jako pomoc w zakresie współpłacenia w ramach ubezpieczenia lub w pełni finansowane programy pomocy pacjentom (PAP).
Pomoc w zakresie współpłacenia w przypadku HIV (współpłacenie) jest dostępna dla osób ubezpieczonych prywatnie i oferuje oszczędności od 200 USD miesięcznie do nieograniczonej pomocy po pierwszych 5 USD współpłacenia (tak jak w przypadku leków Edurant, Intelence i Prezista).
Proces składania wniosków jest prosty i zwykle nie ma ograniczeń związanych z dochodami. Może to być bardzo korzystne dla tych, którzy kupują nowe ubezpieczenie, umożliwiając im wybór tańszych produktów, w przypadku których koszty współpłacenia za leki lub koasekuracji są niższe niż zalecane roczne / miesięczne świadczenie.
Załóżmy na przykład, że bierzesz lek Triumeq, za który producent oferuje roczny dodatek w wysokości 6000 USD rocznie. Jeśli Triumeq zostanie umieszczony na segmencie narkotyków, który wymaga współpłacenia, zazwyczaj ta korzyść jest wystarczająca, aby pokryć wszystkie koszty współpłacenia.
Ale z drugiej strony, co możesz zrobić, jeśli Triumeq znajduje się na poziomie, który wymaga 20%, 30% lub 50% współubezpieczenia? W takim przypadku możesz znaleźć polisę z niskim limitem bieżącym.Możesz wtedy skorzystać z pomocy współpłaconej na pokrycie wszystkich kosztów leków, aż do osiągnięcia rocznego maksimum, po czym wszystkie koszty - leki, prześwietlenia, wizyty lekarskie - są w 100% pokrywane przez Twojego ubezpieczyciela.
Inną opcją są programy pomocy pacjentom z HIV (PAP). PAP zostały zaprojektowane w celu zapewnienia bezpłatnych leków osobom nieubezpieczonym, które nie kwalifikują się do Medicaid, Medicare lub ADAP. Kwalifikowalność jest zwykle ograniczona do osoby lub rodzin, których dochód w poprzednim roku był o 500% niższy od FPL (chociaż można uczynić wyjątki na podstawie indywidualnych przypadków dla klientów Medicare Część D lub osób niedubezpieczonych, których koszty opieki zdrowotnej stały się nieosiągalne).
PAP często mogą uratować życie ludziom mieszkającym w stanach takich jak Teksas, gdzie Medicaid i ADAP są ograniczone tylko do mieszkańców o najniższych dochodach (tj. 200% lub poniżej FPL). Obecnie większość PAP jest dostępna dla osób żyjących na poziomie 500% FPL, bez żadnych ograniczeń opartych na wartości netto.
Co więcej, jeśli zmiany w kwalifikowalności państwa nagle dyskwalifikują Cię do ADAP, nadal możesz kwalifikować się do pomocy PAP, nawet jeśli przekroczysz określony próg dochodów. Ogólnie rzecz biorąc, PAP są znacznie łatwiejsze do załatwienia przy składaniu odwołania niż urzędy państwowe i często mogą skierować cię do innych programów pozarządowych, które oferują pomoc związaną z HIV.
Słowo od Verywell
Chociaż przystępna cena jest kluczem do sukcesu leczenia, nigdy nie pozwól, aby sama cena decydowała o wyborze leczenia. Chociaż możesz zaoszczędzić kilka dolarów rezygnując z opcji jednej pigułki (np. Atripla) dla poszczególnych składników leku (Sustiva + Truvada), takiej zmiany nigdy nie należy dokonywać bez bezpośredniej konsultacji z lekarzem prowadzącym.
Jest to szczególnie ważne, jeśli zdecydujesz się przejść na schemat, w którym którykolwiek składnik leku różni się od obecnie stosowanego. Niezmotywowana zmiana terapii może zwiększyć ryzyko przedwczesnej lekooporności, prowadząc do wczesnego niepowodzenia leczenia.
Najważniejsze jest to: lepiej jest w pełni zbadać wszystkie możliwości uzyskania pomocy przed rozważeniem jakiejkolwiek zmiany terapii, która może potencjalnie zagrozić Twojemu zdrowiu. Aby uzyskać więcej informacji, skontaktuj się z organizacją non-profit Medicine Assistance Tool, która bezpłatnie łączy pacjentów z programami pomocy, lub z HarborPath, grupą non-profit z siedzibą w Charlotte w Północnej Karolinie, która dostarcza bezpłatne leki na HIV wykwalifikowanym, nieubezpieczonym osobom.