Zawartość
- Podstawy ubezpieczenia medycznego
- Czym różni się ubezpieczanie po zgłoszeniu roszczenia
- Krótkoterminowe plany zdrowotne i ubezpieczenie po roszczeniach
- Jak uniknąć oceny ryzyka po reklamacji
Podstawy ubezpieczenia medycznego
Aby zrozumieć ubezpieczenie po szkodzie, musisz najpierw zrozumieć, jak ogólnie działa ubezpieczenie medyczne. Podstawową ideą jest to, że firmy ubezpieczeniowe chcą zminimalizować ryzyko poprzez dogłębną ocenę historii medycznej wnioskodawcy lub, w przypadku grupy pracodawców, ocenę ogólnej historii roszczeń grupy.
Ubezpieczenie medyczne umożliwia ubezpieczycielowi całkowite odrzucenie wnioskodawcy, wykluczenie określonych wcześniej istniejących warunków lub naliczenie wyższej składki w oparciu o historię medyczną.
Począwszy od 2014 r., Ustawa o przystępnej opiece (ACA) zakończyła ubezpieczenie medyczne dla indywidualnych i małych grup dużych planów medycznych. Osoby fizyczne są obecnie ograniczone do objęcia ochroną ubezpieczeniową tylko podczas otwartej rejestracji lub specjalnego okresu rejestracji wywołanego przez zdarzenie kwalifikujące, ale ubezpieczyciele nie mogą w żaden sposób korzystać z historii medycznej wnioskodawcy przy określaniu uprawnienia do ubezpieczenia lub rozpatrywaniu roszczeń.
Ze względu na ustawę o przenośności i odpowiedzialności w ubezpieczeniach zdrowotnych (HIPAA), plany zdrowotne dla małych grup były już gwarantowane. Jednak ubezpieczyciele w wielu stanach mogli pobierać składki, które różniły się w zależności od ogólnej historii medycznej grupy, a pracownicy, którzy tego nie robili. W przypadku wcześniejszego ciągłego ubezpieczenia mogą obowiązywać okresy oczekiwania, zanim uzyskają ubezpieczenie z powodu wcześniej istniejących warunków.
Zgodnie z ACA nic z tego nie jest już dozwolone. Składki dla małych grup nie są oparte na historii medycznej grupy i nie ma już żadnych wcześniejszych okresów oczekiwania.
Ubezpieczenie medyczne jest jednak nadal stosowane w przypadku krótkoterminowych planów ubezpieczenia zdrowotnego, plany Medigap po zakończeniu początkowego okresu zapisów danej osoby (niektóre stany tego zabraniają, a istnieją okoliczności, które powodują specjalne okresy zapisów z gwarantowanymi prawami do emisji) oraz duże grupowe plany zdrowotne (zdefiniowane jako 51 lub więcej pracowników w większości stanów, chociaż Kalifornia, Kolorado, Nowy Jork i Vermont definiują dużą grupę jako 101 lub więcej pracowników.
Należy pamiętać, że ubezpieczenie medyczne w przypadku planów dużych grup dotyczy całej historii roszczeń grupy, a nie poszczególnych członków grupy. Z ubezpieczenia medycznego korzysta się również w przypadku polis na życie i na wypadek niezdolności do pracy.
Czym różni się ubezpieczanie po zgłoszeniu roszczenia
Ubezpieczyciele Medigap i duże grupy ubezpieczycieli zdrowotnych mają tendencję do dołożenia należytej staranności w momencie składania wniosku. Proces, z którego korzystają ubezpieczyciele Medigap, obejmuje zbieranie informacji od wnioskodawcy, jego lekarzy i aptecznych baz danych.
Ten rodzaj procesu był powszechnie stosowany na poszczególnych głównych rynkach medycznych, zanim ACA wyeliminowało historię medyczną jako czynnik, który mogliby wykorzystać ubezpieczyciele. Często zdarzało się, że firma ubezpieczeniowa potrzebowała kilku dni, a nawet tygodni, aby ustalić, czy przyjąć wnioskodawcę, a jeśli tak, to czy wykluczyć jakiekolwiek wcześniej istniejące schorzenia lub naliczyć wyższą składkę na podstawie historii choroby.
Jednak niektórzy ubezpieczyciele polegali częściowo lub w całości na ubezpieczeniu po wystąpieniu szkody, co było zasadniczo podejściem `` poczekaj i zobacz '', polegającym na wystawianiu polisy w oparciu o podsumowanie ich własnej historii zdrowia wnioskodawcy, ale zastrzegając sobie prawo do późniejszego zażądania dokumentacji medycznej, jeśli i kiedy zgłoszono roszczenie.
W tym momencie, gdyby ubezpieczyciel znalazł dowody na to, że skarżący nie przedstawił do końca prawdy co do swojej historii medycznej, polisa może zostać unieważniona. Zgodnie z ACA odstąpienie ogranicza się do przypadków oszustwa lub celowego wprowadzenia w błąd, a historia choroby nie ma już żadnego znaczenia.
Krótkoterminowe plany zdrowotne i ubezpieczenie po roszczeniach
Krótkoterminowe plany zdrowotne nie podlegają żadnym przepisom ACA iw większości opierają się na ubezpieczeniach po szkodzie. Plany te mają zwykle bardzo proste, krótkie aplikacje, które obejmują garść pytań typu tak / nie dotyczących poważnych schorzeń, wskaźnika masy ciała (BMI), ciąży itp.
Jeśli wnioskodawca wskaże, że nie spełnia żadnego z wymienionych warunków, polisę można wystawić już następnego dnia, a firma ubezpieczeniowa nie zrobi nic, aby zapewnić, że informacje dostarczone przez wnioskodawcę są dokładne. Pozwala to ubezpieczycielowi na natychmiastowe rozpoczęcie zbierania składek, a także daje wnioskodawcy spokój ducha, wiedząc, że jest ubezpieczony od razu.
Z wyjątkiem tego, że istnieje dość znaczący haczyk: jeśli i kiedy zostanie złożone roszczenie, ubezpieczyciel może następnie przejrzeć dokumentację medyczną osoby, aby ustalić, czy roszczenie jest związane z jakimikolwiek wcześniejszymi schorzeniami. Większość krótkoterminowych planów zdrowotnych zawiera ogólne stwierdzenia wskazujące, że wykluczone są wcześniej istniejące schorzenia.
Przed ACA poszczególni główni ubezpieczyciele medyczni, którzy polegali na wykluczeniach z wcześniej istniejących schorzeń, zazwyczaj określali dokładne wyłączenie. Na przykład, polisa mogłaby zostać wystawiona przez kierowcę stwierdzającą, że roszczenia medyczne związane z lewym kolanem danej osoby nie będą pokrywane. Ale na rynku krótkoterminowym plany są zwykle wydawane z ogólnym wykluczeniem dla jakichkolwiek wcześniej istniejących warunków.
Ponieważ ubezpieczyciele ci na ogół polegają na ubezpieczeniach po szkodzie, niekoniecznie wiedzą, jakie są konkretne, istniejące wcześniej warunki, kiedy dana osoba rejestruje się po raz pierwszy. Wnioskodawcy, którzy odpowiedzą „tak” na którekolwiek z kilku szczegółowych pytań zdrowotnych we wniosku, są zazwyczaj całkowicie odrzucani.
Całkowite wykluczenie oznacza, że ubezpieczyciel nie pokryje żadnych roszczeń związanych z wcześniejszymi warunkami, które dana osoba ma, nawet jeśli nie są one na tyle istotne, aby spowodować odrzucenie wniosku.
Jeśli i kiedy dana osoba ma roszczenie, ubezpieczyciel krótkoterminowy zwróci się o dokumentację medyczną tej osoby w celu ustalenia, czy roszczenie ma coś wspólnego z wcześniej istniejącym stanem. Jeśli tak, roszczenie zostanie odrzucone.
Jeżeli dokumentacja medyczna wskazuje, że osoba faktycznie powinna była zaznaczyć „tak” na jednym z pytań zdrowotnych we wniosku - ale zamiast tego błędnie zaznaczyć „nie” - ubezpieczyciel może całkowicie anulować ubezpieczenie.
Jak uniknąć oceny ryzyka po reklamacji
Problem z ubezpieczeniem pogwarancyjnym polega na tym, że może to skutkować wyciągnięciem dywanu spod osoby, która uważała, że ma solidne ubezpieczenie. Podjęli kroki, aby się ubezpieczyć, a następnie, kiedy najbardziej tego potrzebują, mogli dowiedzieć się, że ich roszczenie jest odrzucane - lub całkowicie anulowane - w wyniku rzeczy, które ubezpieczyciel odkrył podczas procesu ubezpieczania po szkodzie.
Dla osób, które nie kwalifikują się do dopłat do składek, krótkoterminowe plany zdrowotne są tańsze niż plany zgodne z ACA. Ale oprócz mniej solidnych świadczeń zapewnianych przez plany krótkoterminowe, ubezpieczenie po szkodzie jest oczywiście poważnym problemem. wada.
Ponieważ kandydaci nie zawsze są świadomi tego, jak to działa, mogą założyć, że mają odpowiedni zakres i zrezygnować z zapisania się do planu, który faktycznie obejmowałby ich wcześniej istniejące schorzenia (i kolejne warunki, które mogą być związane z wcześniejszym stanem), stwierdzając jedynie kiedy jest już za późno, że nie mają takiego zakresu, jakiego potrzebują.
Najlepszym sposobem uniknięcia ubezpieczenia po szkodzie jest upewnienie się, że kupując własne ubezpieczenie zdrowotne, jest to plan zgodny z ACA. Może to być plan zakupiony na giełdzie w Twoim stanie lub indywidualny główny plan medyczny zakupiony bezpośrednio od firmy ubezpieczeniowej. Ze względu na ACA w tych polisach nie stosuje się już ubezpieczenia medycznego we wszystkich roszczeniach po zgłoszeniu roszczeń ani w momencie składania wniosku.
Zgodnie z zasadami, które administracja Trumpa sfinalizowała w 2018 r., Krótkoterminowe plany zdrowotne mogą obowiązywać do 364 dni i mogą być odnawiane na łączny okres do trzech lat. Jednak w około połowie stanów obowiązują bardziej rygorystyczne przepisy, a wiele firm ubezpieczeniowych oferujących plany krótkoterminowe zdecydowało się na dalsze ograniczenie dostępnych okresów obowiązywania planów. Dostępność planu różni się znacznie w zależności od obszaru.
W obszarach, w których można uzyskać krótkoterminowy plan zdrowotny, który trwa prawie rok i można go odnowić nawet na trzy lata, łatwo jest zauważyć, jak ludzie mogą pomylić dostępne plany krótkoterminowe z planami zgodnymi z ACA - zwłaszcza teraz że nie ma już federalnej kary za poleganie na krótkoterminowym ubezpieczeniu zdrowotnym.Plany krótkoterminowe nie są uważane za minimalny niezbędny zakres, więc osoby, które polegały na nich w latach 2014-2018, podlegały indywidualnej karze mandatu.
Ogólna zasada jest jednak taka, że jeśli aplikacja zawiera pytania dotyczące historii zdrowia (poza paleniem tytoniu), plan nie jest zgodny z ACA. Jeśli się do niego zapisujesz, pamiętaj, że jeśli masz roszczenie w czasie, gdy jesteś objęty planem, ubezpieczyciel ma pełne prawo do cofnięcia się o Twoją historię medyczną z grzebieniem o drobnych zębach, szukając powodu do zaprzeczenia. Oświadczenie.