Zawartość
Ubezpieczenie leków na receptę jest istotną częścią kompleksowego planu ubezpieczenia zdrowotnego. Jednak wraz ze wzrostem cen leków wiele firm ubezpieczeniowych nałożyło więcej ograniczeń na to, co będą, a czego nie będą pokrywać. Oznacza to, że nawet Amerykanie, którzy są zapisani do planu obejmującego leki na receptę, mogą ponieść znaczne koszty z własnej kieszeni.Według CDC 48,4% dorosłych zażyło co najmniej jeden lek na receptę w ciągu ostatnich 30 dni, 24% trzy lub więcej, a 12,6% - pięć lub więcej.
W przeliczeniu na jednego mieszkańca, skorygowane o inflację wydatki detaliczne na leki na receptę w USA wzrosły do 1025 USD w 2017 r. Z 90 USD w ciągu 57 lat (1960).
Reforma służby zdrowia
Według analizy HealthPocket, przed ustawą o przystępnej cenie opiekuńczej (ACA) blisko 20% planów ubezpieczeniowych nie obejmowało leków na receptę. ACA ustanowiła standard podstawowych świadczeń zdrowotnych, w tym pokrycie leków na receptę dla wszystkich nowych osób. i małych grupowych planów zdrowotnych od 2014 roku, kiedy ustawa weszła w życie.
Plany dla dużych grup - obejmujące co najmniej 51 (w większości stanów) lub 101 pracowników (w kilku stanach) - nie są wymagane w celu pokrycia podstawowych świadczeń zdrowotnych ACA poza opieką profilaktyczną. Jednak zdecydowana większość tych planów obejmuje leki na receptę.
Jak ubezpieczenie obejmuje recepty
Istnieje duże zróżnicowanie pod względem tego, jak plany zdrowotne obejmują leki na receptę, a zasady mogą się różnić w zależności od stanu. Istnieją zasadniczo trzy projekty ogólnych korzyści, z których mogą korzystać plany.
- Copays: Copays za recepty to ustalona kwota, którą płacisz za recepty od samego początku. Współczynniki są zwykle ustalane na poziomach zgodnie z formułą planu. Na przykład plan może pobierać odpowiednio 10 USD / 25 USD / 50 USD za leki Poziomu 1 / Poziomu 2 / Poziomu 3, bez możliwości odliczenia lub innego podziału kosztów.
- Koasekuracja: W przypadku koasekuracji płacisz pewien procent kosztu recepty, a ubezpieczenie pokrywa resztę. Zwykle jest to podział 80/20 lub 70/30, co oznacza, że płacisz 20% lub 30%, a Twoje ubezpieczenie pokrywa resztę. Wiele planów z koasekuracją wymaga zapłacenia pełnej ceny do momentu uzyskania odliczenia, a następnie zapłacenia tylko procentu pełnego kosztu. Niektóre plany koasekuracji wymagają jednak tylko udziału procentowego do momentu osiągnięcia odliczenia, a następnie pokrywają recepty w 100%.
- Odliczenie na receptę: Odliczenie na receptę jest oddzielne od kosztów medycznych i należy je spełnić, zanim zacznie obowiązywać ubezpieczenie. Po spełnieniu warunku odliczenia, obowiązuje dopłata, zazwyczaj ustalana zgodnie z kategorią leku. Na przykład plan może obejmować odliczenie na leki na receptę w wysokości 500 USD, oprócz kosztów leczenia w wysokości 3500 USD.
- Zintegrowany udział własny: Zintegrowany udział własny obejmuje zarówno koszty leczenia, jak i recepty. Po spełnieniu pełnej kwoty franszyzy stosuje się recepty lub koasekurację.
- Maksymalnie z kieszeni: Niezależnie od rodzaju posiadanego planu i zasad obowiązujących w Twoim stanie, ACA wdrożyło maksymalne z kieszeni na cały rok. Podobnie jak odliczenie, kwota maksymalna z własnej kieszeni może zostać zintegrowana z planem medycznym lub oddzielona od świadczeń na receptę. Świadczenie to różni się w zależności od indywidualnych planów, ale maksymalny wydatek z kieszeni na rok 2020 zgodny z ACA dla całej opieki zdrowotnej (w tym recept) wynosi 8150 USD dla osoby fizycznej i 16 300 USD dla rodziny.
Formuły
Formuła to lista leków, które będzie obejmować Twój plan zdrowotny. Ubezpieczyciele zdrowotni mogą opracować własne formularze i dostosowywać je w razie potrzeby.
W ramach receptury leki są podzielone na poziomy, przy czym najtańsze leki zwykle znajdują się na poziomie 1, a najdroższe leki na wyższym poziomie.
Leki najwyższej klasy to zazwyczaj leki specjalistyczne, w tym leki do wstrzykiwań i leki biologiczne. W przypadku tych leków konsument będzie zwykle musiał zapłacić koasekurację. Niektóre stany mają ograniczenia dotyczące tego, ile plan zdrowotny może wymagać od członków płacenia za leki specjalistyczne, aby leki były przystępne.
Wymagania
Zgodnie z ACA formuła planu musi obejmować:
- Co najmniej jeden lek w każdej kategorii i klasie Farmakopei Stanów Zjednoczonych
- Taka sama liczba leków w każdej kategorii i klasie, jak w planie wzorcowym wybranym przez państwo
Komisja farmaceutyczno-terapeutyczna (P&T) musi również być odpowiedzialna za zapewnienie, że receptura jest wyczerpująca i zgodna.
Chociaż każda ogólna kategoria leków musi być objęta ubezpieczeniem, określone leki nie muszą być uwzględnione w każdym planie.
Jednym z przykładów jest insulina. Każdy plan musi obejmować insulinę szybko działającą. Jednak plan może obejmować preferowaną markę, taką jak NovoLog firmy Novo Nordisk (insulina aspart), ale nie Humalog firmy Lilly (insulina lispro).
Jeśli lek nie jest objęty ubezpieczeniem, a Ty i Twój lekarz uważacie, że jest to lek niezbędny dla zdrowia, możecie złożyć odwołanie.
Ograniczenia
Większość receptur ma procedury ograniczania lub ograniczania niektórych leków. Typowe ograniczenia obejmują:
- Wcześniejsza autoryzacja: Przed zrealizowaniem niektórych recept możesz potrzebować uprzedniej zgody, co oznacza, że lekarz musi przedłożyć receptę do Twojego ubezpieczenia, zanim ochrona zostanie zatwierdzona.
- Dozowanie wysokiej jakości: Twój plan zdrowotny może sprawdzać twoje recepty, aby upewnić się, że ilość i dawkowanie są zgodne z zaleceniami FDA przed zatwierdzeniem zakresu.
- Terapia krokowa: Niektóre plany mogą wymagać wypróbowania najpierw tańszego leku przed zatwierdzeniem objęcia droższym lekiem.
Medicare
W przeciwieństwie do prywatnych planów ubezpieczenia zdrowotnego, Original Medicare (Medicare Część A i B) nie obejmuje leków na receptę. Medicare Część D została utworzona w 2003 r. W celu pokrycia recept dla osób zapisanych na Medicare i wymaga wykupienia prywatnego planu recept.
Istnieje kilka sposobów uzyskania ubezpieczenia na receptę, gdy kwalifikujesz się do Medicare, czyli zazwyczaj w wieku 65 lat (lub młodszym, jeśli spełniasz kwalifikacje dotyczące niepełnosprawności). Dostępne opcje:
- Samodzielny plan leków na receptę Medicare Part D, który można stosować w połączeniu z Original Medicare
- Plan Medicare Advantage obejmujący refundację leków na receptę w części D (te plany Medicare Advantage są znane jako MAPD)
- Dodatkowe ubezpieczenie od pracodawcy lub pracodawcy współmałżonka
Medicaid
Medicaid to wspólny program federalny, który opłaca pomoc medyczną osobom i rodzinom o niskich dochodach i stosunkowo niewielkim majątku. Leki na receptę są objęte Medicaid w każdym stanie, a odbiorcy płacą albo niewielką dopłatę, albo nic.
Jednak osoby, które są podwójnie uprawnione do Medicaid i Medicare, otrzymują ubezpieczenie na leki na receptę w ramach Medicare Część D. Medicare oferuje program Dodatkowej Pomocy, w ramach którego płaci się składkę i większość udziału w kosztach planu recept dla uczestników Medicaid.
Inne opcje
Jeśli masz plan na zasadzie dziadka lub dziadka, który nie obejmuje leków na receptę lub jeśli nie jesteś ubezpieczony, dostępne są osobne plany ubezpieczenia leków na receptę i plany rabatowe.
Plany te mogą być oferowane przez firmy ubezpieczeniowe, apteki, producentów leków lub organizacje wspierające / członkowskie, takie jak AARP.
Samodzielne ubezpieczenie narkotyków
Ubezpieczenie leków na receptę jest dostępne jako samodzielny plan. Działa podobnie do ubezpieczenia medycznego: płacisz roczną składkę, a następnie masz koszt współubezpieczenia lub współubezpieczenia w aptece.
Plany te są często oferowane przez dużych pracodawców lub można wykupić polisę samodzielnie. Najbardziej znanym rodzajem planu samodzielnego jest Medicare Część D, chociaż istnieją plany prywatne. Jeśli rozważasz tego rodzaju plan, przeczytaj uważnie drobny druk, aby wiedzieć, co obejmuje.
Plan rabatów na leki
Chociaż plany rabatów na leki nie są ubezpieczeniami, warto o nich wiedzieć w tym kontekście, ponieważ mogą pomóc wypełnić lukę, jeśli chodzi o koszty z własnej kieszeni.
Plany często oferują apteki sieciowe i producenci leków. W planie rabatowym otrzymujesz procent od całkowitego kosztu, podobnie jak w przypadku korzystania z kuponu. Zwykle płacisz miesięczną lub roczną opłatę i otrzymujesz kartę, którą możesz przedstawić farmaceucie. Niektóre plany, takie jak Refill Wise, są bezpłatne, ale sprawdzają się tylko w niektórych aptekach.
Jeśli potrzebujesz recepty, która jest droga, odwiedź witrynę producenta, aby znaleźć plan rabatowy na leki. Niektóre kupony są dostępne tylko do użytku bez ubezpieczenie, podczas gdy inne mogą pokrywać koszty współubezpieczenia lub współubezpieczenia.
Nawet mając plan rabatowy, nadal możesz zapłacić znaczną kwotę za drogie leki.
Słowo od Verywell
Recepty są drogie, a posiadanie odpowiedniego ubezpieczenia może decydować o tym, czy stać Cię na leki, czy nie. Jeśli masz problemy z opłaceniem swoich recept, dostępne są programy pomocy na receptę.
Zawsze upewnij się, że wiesz, dlaczego potrzebujesz określonej recepty i czy tańsza opcja może być odpowiednim substytutem. Porozmawiaj z lekarzem o dostępnych opcjach.