Zawartość
- Co oznacza DRG?
- Ustalenie, ile pieniędzy szpital otrzymuje wynagrodzenie za daną grupę DRG
- Jak działa podstawowa stawka płatności w szpitalu
- Czy szpitale zarabiają czy tracą pieniądze?
Co oznacza DRG?
DRG oznacza grupę związaną z diagnozą. System DRG Medicare jest nazywany grupą związaną z diagnozą ciężkości Medicare lub MS-DRG, która służy do ustalania płatności szpitalnych w ramach prospektywnego systemu płatności szpitalnych (IPPS). Jest to system służący do klasyfikowania różnych diagnoz pobytów w szpitalach stacjonarnych na grupy i podgrupy, dzięki czemu Medicare może dokładnie opłacić rachunek szpitalny.
Ideą DRG jest zapewnienie, że refundacja Medicare odpowiednio odzwierciedla "podstawową rolę, którą łączy przypadek szpitala [tj. rodzaj pacjentów leczonych przez szpitale i powagę problemów zdrowotnych] odgrywa rolę w określaniu jego kosztów„i liczbę zasobów, których szpital potrzebuje, aby leczyć swoich pacjentów.
Od 6 lutego 2020 r. Diagnozy używane do określenia DRG oparte są na kodach ICD-10.
DRG były historycznie wykorzystywane w opiece szpitalnej, ale ustawa 21st Century Cures Act, uchwalona pod koniec 2016 r., Wymagała od Centers for Medicare and Medicaid Services opracowania niektórych DRG, które mają zastosowanie do operacji ambulatoryjnych. Muszą one być jak najbardziej podobne do DRG, które miałyby zastosowanie do tej samej operacji wykonywanej w warunkach szpitalnych.
Medicare i prywatni ubezpieczyciele również pilotują nowe systemy płatności, które są podobne do obecnego systemu DRG, ale z pewnymi kluczowymi różnicami, w tym podejściem łączącym usługi szpitalne i ambulatoryjne w jeden pakiet płatności. Ogólnie rzecz biorąc, chodzi o to, że płatności łączone są bardziej wydajne i skutkują lepszymi wynikami pacjentów niż opłaty za usługi (przy czym dostawca jest opłacany za każdą wykonaną usługę)
Ustalenie, ile pieniędzy szpital otrzymuje wynagrodzenie za daną grupę DRG
Aby dowiedzieć się, ile szpital otrzymuje wynagrodzenie za konkretną hospitalizację, należy najpierw wiedzieć, do jakiej grupy DRG została przypisana ta hospitalizacja. Ponadto musisz znać podstawową stawkę płatności szpitala, która jest również określana jako „stawka płatności za przypadek”. Zadzwoń do szpitala na wydział fakturowania, księgowości lub zarządzania przypadkami i zapytaj, jaka jest podstawowa stawka płatności Medicare.
Każdej grupie DRG przypisuje się względną wagę opartą na średniej ilości zasobów potrzebnych do opieki nad pacjentem przypisanym do tej grupy DRG. Możesz sprawdzić względną wagę swojego konkretnego DRG, pobierając wykres dostarczony przez Centers for Medicare and Medicaid Services, postępując zgodnie z poniższymi instrukcjami:
- Wejdź na stronę CMS.
- Przewiń w dół do nr 3 w „Tabelach”.
- Pobierz tabelę 5 (ostateczna reguła i zawiadomienie o korekcie; dotyczy roku podatkowego 2020).
- Otwórz plik, w którym są wyświetlane informacje, jako arkusz kalkulacyjny programu Excel (plik kończący się na „.xlsx”).
- Kolumna oznaczona „wagi” przedstawia względną wagę każdej grupy DRG.
Średnia waga względna wynosi 1,0. DRG o względnej masie mniejszej niż 1,0 są mniej zasobochłonne w leczeniu i generalnie są mniej kosztowne w leczeniu. DRG o względnej wadze powyżej 1,0 zazwyczaj wymagają więcej środków do leczenia i są droższe w leczeniu. Im wyższa względna waga, tym więcej zasobów potrzeba do leczenia pacjenta z tą DRG. Dlatego bardzo poważne sytuacje medyczne, takie jak przeszczepy narządów, mają największą masę DRG.
Aby dowiedzieć się, ile pieniędzy Twój szpital zapłacił za Twoją hospitalizację, musisz pomnożyć względną wagę swojego DRG przez podstawową stawkę płatności Twojego szpitala.
Oto przykład szpitala, w którym podstawowa stawka płatności wynosi 6000 USD, a względna waga Twojego DRG wynosi 1,3:
6000 USD x 1,3 = 7800 USD. Twój szpital otrzymał 7 800 dolarów za Twoją hospitalizację.
Jak działa podstawowa stawka płatności w szpitalu
Podstawowa stawka płatności jest podzielona na część roboczą i część inną niż robocizna. Udział pracy jest dostosowywany w każdym obszarze na podstawie wskaźnika płac. Część niezwiązana z pracą jest różna na Alasce i Hawajach, w zależności od korekty kosztów utrzymania.
Ponieważ koszty zasobów opieki zdrowotnej i robocizna różnią się w całym kraju, a nawet w zależności od szpitala, Medicare przydziela inną stawkę podstawową płatności każdemu szpitalowi, który akceptuje Medicare. Na przykład szpital na Manhattanie w Nowym Jorku ma prawdopodobnie wyższe koszty pracy, wyższe koszty utrzymania obiektu i wyższe koszty zasobów niż szpital w Knoxville w stanie Tennessee. Szpital na Manhattanie ma prawdopodobnie wyższą stawkę podstawową płatności niż szpital w Knoxville.
Inne rzeczy, które Medicare bierze pod uwagę przy ustalaniu stawek mieszanych w Twoim szpitalu, to to, czy jest to szpital akademicki z mieszkańcami i stażystami, czy znajduje się na obszarze wiejskim, czy nie, oraz czy dba o nieproporcjonalny odsetek biednej i nieubezpieczonej populacji. Każda z tych rzeczy ma tendencję do zwiększania podstawowej stawki płatności szpitala.
Każdego października Medicare przydziela każdemu szpitalowi nową podstawową stawkę płatności. W ten sposób Medicare może dostosować wysokość, jaką płaci dany szpital, w oparciu nie tylko o ogólnokrajowe trendy, takie jak inflacja, ale także o trendy regionalne. Na przykład, gdy obszar geograficzny staje się bardziej rozwinięty, szpital na tym obszarze może stracić swoje wiejskie przeznaczenie.
Czy szpitale zarabiają czy tracą pieniądze?
Po wdrożeniu systemu MS-DRG w 2008 r. Medicare ustaliło, że stawki płatności w szpitalach wzrosły o 5,4% w wyniku ulepszonego kodowania (tj. Nie w wyniku niczego związanego z powagą problemów zdrowotnych pacjentów ). Tak więc Medicare obniżyło podstawowe stawki płatności, aby to uwzględnić. Ale grupy szpitalne twierdzą, że wzrost spowodowany ulepszonym kodowaniem wyniósł w rzeczywistości tylko 3,5 procent, a ich stawki bazowe zostały zbytnio obniżone, co spowodowało utratę przychodów w wysokości 41,3 miliarda dolarów od 2013 do 2028 roku.
Szpitale na obszarach wiejskich borykają się z coraz większym problemem, a zamykanie szpitali na obszarach wiejskich staje się w ostatnich latach coraz częstsze. Istnieją również przesłanki, że nawet szpitale o ugruntowanej pozycji i dużym natężeniu handlu na niektórych obszarach tracą pieniądze, ale jest to częściowo spowodowane nadmiar drogich technologii, powielanych w wielu szpitalach w tym samym położeniu geograficznym, a także wydatki szpitalne na rozbudowę obiektów i infrastruktury.
Jednak największe szpitale non-profit zarobiły w 2017 roku 21 miliardów dolarów dochodu z inwestycji i na pewno nie mają problemów finansowych. Wyzwanie polega na tym, jak zapewnić, aby niektóre szpitale nie działały na minusie w ramach tych samych systemów płatności, które wprowadzają inne szpitale w rentowną sferę. Jest to jednak złożone zadanie, obejmujące coś więcej niż tylko systemy płatności oparte na DRG, i zapowiada się, że nadal będzie wyzwaniem w dającej się przewidzieć przyszłości.