Zawartość
- Mantra przylegania 95%
- Ważenie dowodów
- Czy powinna mnie obchodzić brakująca jedna (lub kilka) dawek?
- Więc co to oznacza dla mnie?
Ale biorąc pod uwagę, że mamy teraz nowszą, ulepszoną generację leków przeciwretrowirusowych, czy zasady są koniecznie takie same?
Mantra przylegania 95%
Wytyczne dotyczące leczenia HIV tradycyjnie nakazują pacjentom utrzymanie ponad 95% przestrzegania zaleceń w celu zapewnienia trwałej supresji wirusa. W przypadku schematu dawkowania raz dziennie, co przekłada się z grubsza na 14 dni sporadycznych, pominiętych dawek w ciągu roku.
Jednak niektórzy zaczęli argumentować, że „mantra 95%” opiera się na danych zebranych pod koniec lat 90., kiedy schematy leków były bardziej złożone, a okresy półtrwania leków były znacznie krótsze. Chociaż jest niewielu, którzy słusznie ogłosiliby 85% lub nawet 90% jako „nowy” standard przestrzegania zaleceń, wielu uważa, że potrzeba krytykowania lub stygmatyzowania pacjentów za to, że są mniej niż doskonali, nie jest wcale tak konieczna jak 10 lat temu.
Mimo to jest wielu, którzy uważają, że obniżenie progu przestrzegania przepisów (lub nawet sugerowanie zmiany) jest błędem, pozwalającym na poślizg, który będzie się zwiększał z czasem.
Istnieją dowody na poparcie tego argumentu. Według danych przygotowanych przez amerykańskie Centers for Disease Control and Prevention (CDC), około 30% Amerykanów poddanych ART nie jest w stanie osiągnąć supresji wirusa. Większość zgadza się, że nieoptymalne przestrzeganie zaleceń odgrywa w tym kluczową rolę, podczas gdy inne badania sugerują, że przestrzeganie zaleceń tradycyjnie spada po pierwszym miesiącu „miesiąca miodowego” po rozpoczęciu ART.
Jednakże jest wystarczająco dużo dowodów na to, że leki nowszej generacji są znacznie bardziej „wybaczające”, jeśli chodzi o oporność, zwłaszcza leki „wzmocnione”, które są w stanie utrzymać większe stężenia leku w osoczu przez dłuższy czas.
Ale czy dowody są wystarczające, aby wzywać do złagodzenia praktyk przestrzegania zaleceń? Nawet z lepszymi, skuteczniejszymi lekami przeciwretrowirusowymi, czy naprawdę jesteśmy na tym etapie?
Ważenie dowodów
Inhibitory proteazy (PI) są najlepszym przykładem postępu w nowoczesnym ART. Obecnie PI są prawie powszechnie „wzmocnione” - co oznacza, że są podawane razem z lekiem drugorzędowym zdolnym do wydłużenia okresu półtrwania PI w surowicy. Metaanaliza pięciu głównych badań sugeruje, że nowsza generacja wzmocnionych PI, takich jak Prezista (darunawir), może w rzeczywistości wymagać tylko 81% adherencji, aby osiągnąć supresję wirusa.
W przeciwieństwie do tego, wykazano, że starsze wzmocnione PI, takie jak Kaletra (lopinawir + rytonawir), są mniej skuteczne, gdy przestrzeganie zaleceń spada poniżej 95%, a jedno badanie sugeruje, że tylko 53% pacjentów jest w stanie osiągnąć niewykrywalne miano wirusa poniżej tego poziomu przestrzegania zaleceń.
Badania są znacznie mniej jasne, jeśli chodzi o wpływ przylegania na inne klasy leków przeciwretrowirusowych. Podczas gdy niektóre badania wykazały, że nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NNRTI), takie jak Sustiva (efawirenz), mogą wymagać tylko 80% do 90% przylegania, gdy są stosowane w połączeniu ze wzmocnionym PI, inne twierdzą, że wysoki poziom przestrzegania zaleceń jest nadal wymagany z powodu prawdopodobny potencjał oporności i oporności krzyżowej na inne leki NNRTI. Podobnie, badanie CPCRA FIRST wykazało, że wskaźniki oporności wśród leków nukleozydowych z inhibitorami odwrotnej transkryptazy (NRTI), takich jak Retrovir (AZT, zydowudyna), wzrastają w bezpośredniej korelacji ze spadkiem przestrzegania zaleceń lekarskich.
Obecnie dostępnych jest niewiele badań oceniających związek między przestrzeganiem zaleceń a lekiem nowszej generacji, takim jak Intelence (etrawiryna) lub nawet popularny analog nukleotydu Viread (tenofowir). Podobnie, spośród zatwierdzonych do stosowania inhibitorów integrazy, tylko jedno małe badanie Isentress (raltegrawiru) sugeruje, że poziom adherencji 90% może być do przyjęcia.
Czy powinna mnie obchodzić brakująca jedna (lub kilka) dawek?
Pominięcie sporadycznej dawki lub nie przyjęcie dawki na czas to coś, co zdarza się każdemu na przewlekłym leczeniu. W większości nie powinno to budzić nadmiernych obaw. Jednak im dłużej lub częściej te przerwy występują, tym mniej zdolne są leki do utrzymania niewykrywalnej supresji wirusa.
Jedno z badań przeprowadzonych przez Narodowy Instytut Chorób Zakaźnych w Rzymie wykazało, że przerwy w terapii trwające zaledwie dwa dni w ciągu miesiąca spowodowały pięciokrotny wzrost częstości wykrywalnej aktywności wirusów. Badania wspierające z 2013 roku wykazały, że nawet trwałe, „prawie wykrywalne” miano wirusa (od 50 do 199 kopii / ml) może skutkować o 400% większym ryzykiem niepowodzenia wirusologicznego.
Podobnie badania przeprowadzone w szpitalu uniwersyteckim Côte de Nacre we Francji wykazały, że dłuższe przerwy w ART zwiększają prawdopodobieństwo niepowodzenia leczenia, a 15-dniowa przerwa daje 50% prawdopodobieństwo ponownego wystąpienia wirusa.
W podobnym duchu w badaniach Adherence and Efficacy of Protease Inhibitor Therapy (AEPIT) badano wpływ błędów czasu podania dawki na aktywność wirusa. Według badań pacjenci, którzy pozostawili do trzech godzin przerwy po obu stronach zwykłego czasu dawkowania, mieli o 300% większą aktywność wirusa niż ci, którzy zażyli lek na czas.
Więc co to oznacza dla mnie?
Nie ma wątpliwości, że leki nowszej generacji są łatwiejsze do stosowania i tolerowane, oferując większe „wybaczenie”, jeśli pacjent przegapi nieparzystą dawkę. I chociaż wyraźnie zmierzamy w kierunku dłużej działających leków wymagających rzadszego dawkowania, jury wciąż nie wie, czy zapowiada to faktyczną zmianę zaleceń dotyczących przestrzegania zaleceń.
Ostatecznie ART opiera się na kombinacji środków przeciwretrowirusowych, z których każdy ma inny okres półtrwania i farmakokinetykę. Niektóre schematy mają mniejsze marginesy błędów; inni większe. Z praktycznego punktu widzenia zmiana wskaźnika przestrzegania zaleceń przy każdym schemacie leczenia przyniosłaby efekt przeciwny do zamierzonego.
Zamiast tego, kwestie przestrzegania zaleceń powinny spotykać się z większą tolerancją lekarzy i mniejszym niepokojem ze strony pacjentów, którzy boją się przyznać się do swoich niedociągnięć. Jeśli już, wymaga większej interakcji między pacjentem a dostawcą, z określonymi celami i interwencjami, aby zapewnić optymalne, rzeczywiste przestrzeganie zaleceń. Powinny one obejmować:
- Proaktywna ocena barier przestrzegania zaleceń przed rozpoczęciem ART (np. Harmonogram pracy, dzieci, ujawnienie, izolacja itp.)
- Bieżąca ocena i współpraca w celu rozwiązania wszelkich nowych lub istniejących problemów (w tym skutków ubocznych leczenia, problemów rodzinnych, problemów emocjonalnych itp.)
- Uproszczenie schematu leczenia, jeśli jest to wskazane
- Zajmowanie się zmiennymi czynnikami związanymi ze słabym przestrzeganiem zaleceń (np. Nadużywanie narkotyków, depresja, bezdomność itp.)
- Stosowanie urządzeń wspomagających przestrzeganie zaleceń (np. Organizery leków, urządzenia przypominające) lub systemów wspomagających przestrzeganie zaleceń.
Krótko mówiąc, bardziej produktywne jest zajęcie się przestrzeganiem zaleceń, nie tyle pod względem ’Ile to wystarczy? ”, Ale raczej jako środek do zidentyfikowania narzędzi zapewniających, że ART jest funkcjonalną, bezstresową częścią codziennej rutyny człowieka.
Jeśli uda się to osiągnąć, wówczas kwestia „ile” może całkowicie zniknąć.