Zawartość
Wyjaśnienie świadczeń (EOB) to formularz lub dokument, który może zostać przesłany przez firmę ubezpieczeniową po odbyciu opieki zdrowotnej i złożeniu wniosku do ubezpieczyciela. [Jeśli jesteś zapisany do Original Medicare, zamiast tego otrzymasz podsumowanie Medicare, które jest podobne, ale nie to samo, co EOB. Jeśli jednak masz plan Medicare Part D lub Medicare Advantage, wyślą oni EOB.]W zależności od okoliczności, Twój ubezpieczyciel mógł zapłacić część lub całość opłat (po obniżeniu wynegocjowanej przez sieć), a Ty możesz otrzymać rachunek za część opłat lub nie. Twój EOB powinien jasno to wszystko przekazywać, ale czasami informacje mogą wydawać się przytłaczające i kusi, aby po prostu włożyć EOB do szuflady bez patrzenia na nie, szczególnie jeśli masz do czynienia ze złożoną sytuacją medyczną, w której otrzymujesz wiele EOB .
Ale twój EOB jest oknem do historii twoich rachunków medycznych. Przejrzyj ją uważnie, aby upewnić się, że faktycznie otrzymałeś świadczenia, za które złożono wniosek, kwota otrzymana przez lekarza i udział w rachunku są prawidłowe, a Twoja diagnoza i procedura są prawidłowo wymienione i zakodowane.
Gabinety lekarskie, szpitale i firmy rozliczające usługi medyczne czasami popełniają błędy. Takie błędy mogą mieć irytujące i potencjalnie poważne, długoterminowe konsekwencje finansowe. EOB może również wskazywać na oszustwa dotyczące rachunków medycznych. Twoja firma ubezpieczeniowa może płacić za usługi zafakturowane w Twoim imieniu, których nie otrzymałeś.
Przykłady
Podwójne rozliczenie
Mary J. odwiedziła swojego lekarza pierwszego kontaktu (PCP) i miała prześwietlenie klatki piersiowej z powodu przewlekłego kaszlu. Jej PCP wysłała prześwietlenie do radiologa do odczytania. W następnym miesiącu Mary otrzymała EOB i rachunek od radiologa. Kiedy spojrzała na swój EOB, zauważyła, że zarówno jej PCP, jak i radiolog wystawiali rachunek firmie ubezpieczeniowej za odczyt prześwietlenia. Firma ubezpieczeniowa odrzuciła to roszczenie od PCP - chociaż zapłacili PCP za wizytę w gabinecie - i zapłaciła radiologowi tylko za odczytanie zdjęcia rentgenowskiego.
Błędne obliczenie kwoty współubezpieczenia
Robert M. miał operację ambulatoryjną ręki. Jest w PPO i płaci koasekurację w wysokości 20% za zabiegi ambulatoryjne (zakładamy, że spełnił już swój roczny udział własny). Po operacji wysłano mu rachunek z firmy rozliczeniowej chirurga na 1000 USD, 20% rachunku chirurga w wysokości 5000 USD. Jednak kiedy Robert otrzymał EOB, zauważył, że chociaż chirurg zapłacił 5000 USD, plan zdrowotny Roberta miał wynegocjowaną stawkę 3000 USD za tę operację, a EOB odzwierciedlał, że pozostałe 2000 USD miało zostać odpisane w ramach umowy sieciowej chirurga. u ubezpieczyciela Roberta.
Robert policzył i doszedł do wniosku, że powinien zapłacić 20% z 3000 USD, a nie 20% z 5000 USD. Jego plan zdrowotny potwierdził, że był prawidłowy i Robert był w stanie wypłacić 600 dolarów zamiast 1000 dolarów.
Tak długo, jak pacjenci korzystają z placówek sieciowych i lekarzy, ich kwota współubezpieczenia jest zawsze obliczana na podstawie kosztu dozwolonego w ramach umowy planu opieki zdrowotnej z dostawcą, a NIE kwoty, którą dostawca początkowo naliczy.
Błędna diagnoza lub procedura
Betsy D. poszła na PCP z powodu bólu gardła. Kiedy otrzymała EOB, zauważyła, że zamiast płacić za posiew gardła, jej gabinet lekarski omyłkowo wystawił rachunek za badanie krwi na cukrzycę. Program komputerowy używany przez firmę rozliczeniową jej lekarza automatycznie zapisywał diagnozę cukrzycy, której Betsy nie ma.
Betsy bardzo mądrze zadzwoniła do swojego planu zdrowia i gabinetu lekarskiego, aby skorygować błąd diagnozy i upewnić się, że wszystkie części jej historii medycznej zostały dokładnie zapisane. Jej lekarz ponownie zgłosił roszczenie z poprawnym kodem, a ubezpieczyciel ponownie go przetworzył. Ponieważ hodowla gardła i test na cukrzycę mogą mieć bardzo różne ceny, Betsy czekała, aż drugie roszczenie zostanie rozpatrzone, zanim prześle pieniądze do swojego gabinetu lekarskiego w ramach współubezpieczenia.
Oszustwa ubezpieczeniowe i kradzież tożsamości medycznej
Oprócz dobrze kontrolowanego wysokiego ciśnienia krwi, Jerry R. cieszy się doskonałym zdrowiem i lubi grać w golfa w swojej społeczności emerytów na Florydzie. Jest zapisany do Original Medicare i odwiedza swojego lekarza dwa do trzech razy w roku. Jerry otrzymał zawiadomienie podsumowujące Medicare, wskazujące, że otrzymał wózek inwalidzki, łóżko szpitalne do użytku domowego oraz przenośną maszynę, która miała mu pomóc w oddychaniu.
Jerry zadzwonił do swojego gabinetu lekarskiego, aby potwierdzić, że jego lekarz nie naliczył błędnie rachunku za innego pacjenta. Pielęgniarka w gabinecie lekarskim powiedziała Jerry'emu, że to najprawdopodobniej oszustwo Medicare i dała mu numer alarmowy, pod który powinien zadzwonić. Jerry podzielił się swoją dokumentacją z lokalnym biurem Medicare.
Zmiana planów zdrowotnych
Martha S. niedawno zmieniła pracę i musiała zmienić plany zdrowotne. Tydzień po wejściu w życie jej nowego planu zdrowotnego miała wizytę u lekarza w celu sprawdzenia jej wysokiego cholesterolu. Wraz z wizytą w gabinecie Martha miała również kilka badań krwi. Była zaskoczona, gdy otrzymała EOB wskazujący, że roszczenia lekarza i laboratorium dotyczące jej usług zostały odrzucone. Marta zauważyła, że EOB nie pochodzi z jej nowego planu zdrowotnego.
Marta zadzwoniła do swojego gabinetu lekarskiego i stwierdziła, że biuro rozliczeniowe nie zaktualizowało jej informacji i wystawiło rachunek za jej poprzedni abonament. Po ustaleniu szczegółów, gabinet lekarski mógł ponownie zgłosić roszczenie do nowego ubezpieczyciela Marty.
Przyjrzyj się każdemu EOB i rachunkom medycznym
Po pierwsze, upewnij się, że otrzymujesz EOB po każdej wizycie u lekarza lub innego świadczeniodawcy. Za każdym razem, gdy dostawca przesyła roszczenie w Twoim imieniu, Twoja firma ubezpieczeniowa musi wysłać Ci EOB. Zadzwoń do swojego planu zdrowotnego, jeśli nie otrzymasz EOB w ciągu sześciu do ośmiu tygodni od świadczenia związanego ze zdrowiem. [Original Medicare wysyła co trzy miesiące zawiadomienia podsumowujące Medicare dla osób zarejestrowanych, które zgłosiły roszczenia w ciągu tego trzymiesięcznego okresu. W przeciwieństwie do EOB od prywatnych ubezpieczycieli, numery MSN nie są wysyłane po każdym roszczeniu.]
Kiedy otrzymasz EOB
Sprawdź, czy podane daty i usługi są prawidłowe. Jeśli znajdziesz błąd lub nie masz pewności co do kodu, zadzwoń do gabinetu lekarskiego i poproś księgowego o wyjaśnienie rzeczy, których nie rozumiesz.
Uważaj na możliwe oszustwa rozliczeniowe lub kradzież tożsamości medycznej. Jeśli nie otrzymałeś usług lub sprzętu wymienionego na EOB, skontaktuj się ze swoim planem zdrowotnym (jawne oszustwo - w przeciwieństwie do błędów - jest rzadkie, ale czasami się zdarza).
Przeczytaj uwagi lub opisy kodów na dole lub z tyłu EOB. Te uwagi wyjaśnią, dlaczego Twój plan zdrowotny nie płaci za określoną usługę lub procedurę lub płaci mniej. Niektóre typowe uwagi to:
- dostawca poza siecią - korzystałeś z usługodawcy, który nie znajduje się w sieci Twojego planu zdrowotnego, a usługa może nie być objęta ubezpieczeniem lub może podlegać wyższym odliczeniom i / lub współubezpieczeniu
- usługa nie jest świadczeniem objętym ubezpieczeniem - Twoje ubezpieczenie nie obejmuje tej usługi, takiej jak zabieg kosmetyczny
- usługa nie jest konieczna z medycznego punktu widzenia - Twój lekarz nie udokumentował, że usługa lub procedura była konieczna dla Twojego zdrowia lub dobrego samopoczucia
- nieprawidłowy kod - wskazuje, że Twój lekarz popełnił błąd w kodowaniu podczas diagnozy lub procedury
Jeśli Twoje roszczenie zostało odrzucone z jednego z tych powodów, pamiętaj, że możesz złożyć odwołanie, jeśli uważasz, że odmowa nie jest uzasadniona. Tak długo, jak Twój plan zdrowotny nie jest traktowany jako „dziadek”, Ustawa o przystępnej cenie gwarantuje Ci prawo do odwołania wewnętrznego, a jeśli to się nie powiedzie, do odwołania zewnętrznego. Nie oznacza to, że wygrasz odwołanie, ale oznacza, że ubezpieczyciel musi rozważyć Twoje odwołanie, a także zezwolić na zewnętrzną weryfikację.
Słowo od Verywell
Proces wypełniania i zgłaszania roszczenia medycznego składa się z kilku etapów. Po drodze ludzie i komputery zaangażowane w ten proces mogą popełniać błędy. Jeśli Twoje roszczenie zostało odrzucone, nie wahaj się zadzwonić zarówno do gabinetu lekarskiego, jak i do swojego planu zdrowotnego.