Przegląd ropnia płuc

Zawartość

• Oznaki, objawy i powikłania
• Przyczyny i czynniki ryzyka
• Diagnoza
• Leczenie
• Rokowanie

Ropień płuca lub ropień płucny to wypełniona ropą jama w płucach spowodowana infekcjami bakteriami lub czasami grzybami lub pasożytami. Mogą być pierwotne, rozwijające się w rejonie zapalenia płuc lub innej choroby płuc lub wtórne, w których bakterie z innego obszaru ciała są zasysane do płuc lub rozprzestrzeniają się do płuc w inny sposób. Ropień płuca można zobaczyć na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej, chociaż najlepszym testem diagnostycznym jest tomografia komputerowa klatki piersiowej. W większości przypadków ustępują po zastosowaniu samych antybiotyków, ale w niektórych przypadkach potrzebny jest drenaż lub operacja.

Oznaki, objawy i powikłania

Objawy ropnia płuca mogą pojawić się szybko lub powoli i podstępnie. Ropnie opisywane są jako:

• Ostre: trwa krócej niż 6 tygodni
• Przewlekłe: ponad 6 tygodni

Wczesne oznaki i objawy mogą obejmować:

• Gorączka i dreszcze: Gorączka jest często pierwszą oznaką ropnia płuc, przy czym co najmniej 80% osób doświadcza tego objawu.
• Nocne poty: W przeciwieństwie do „uderzeń gorąca” nocne poty są często opisywane jako „moczące” i wymagają zmiany bielizny nocnej. W ciągu dnia mogą również pojawić się poty.
• Kaszel uporczywy: Na początku kaszel jest zwykle suchy, ale może stać się produktywny (odkrztuszanie flegmy), zwłaszcza jeśli ropień pęknie w oskrzelach.

Późniejsze oznaki i objawy mogą obejmować:

• Ból podczas głębokiego oddychania (opłucnowy ból w klatce piersiowej lub ból w klatce piersiowej, który nasila się przy głębokim oddechu)
• Odkrztuszanie krwi (krwioplucie): Krwioplucie jest dość częste w przypadku zaawansowanych ropni płuc.
• Duszność
• Brzydko pachnąca i / lub smakująca plwocina (szczególnie w przypadku beztlenowych ropni płuc, patrz poniżej)
• Niezamierzona utrata wagi
• Zmęczenie
• Clubbing (zmiana, w której paznokcie przybierają odwrócony wygląd przypominający łyżkę)

Komplikacje

Jeśli ropień płuca utrzymuje się lub jeśli diagnoza jest opóźniona, może wystąpić szereg powikłań. Obejmują one:

• Ropniak: ropień może pęknąć w jamie opłucnej, przestrzeni między błonami wyściełającymi płuca. W takim przypadku stan jest często traktowany inaczej.
• Przetoka oskrzelowo-opłucnowa: może rozwinąć się przetoka (nieprawidłowy kanał) pomiędzy oskrzeli a jamą opłucnową.
• Gangrena płuc
• Krwotok (krwawienie do płuc)
• Zator septyczny: Kawałki ropnia mogą odłamać się i przemieszczać do innych regionów, zwłaszcza do mózgu, powodując ropień mózgu lub zapalenie opon mózgowych.
• Wtórna amyloidoza

Przyczyny i czynniki ryzyka

Ropnie płuc można podzielić na dwie główne kategorie, patrząc na potencjalne przyczyny:

• Pierwotny: pierwotny ropień płuca jest wynikiem przedłużenia stanu obejmującego samo płuco.
• Wtórne: ropnie płuc mogą pojawić się wtórnie w wyniku rozprzestrzeniania się choroby poza płucami do płuc.

Z kolei te przyczyny mają różne podstawowe czynniki ryzyka.

Najczęstsza przyczyna

Najczęstszą przyczyną ropnia płuca jest aspiracja bakterii beztlenowych (bakterii żyjących bez tlenu) z jamy ustnej.

Ropnie mogą być pojedyncze lub mnogie, z wieloma ropniami częściej występującymi w przypadku zapalenia płuc lub z powodu posocznicy.

Pierwotne przyczyny ropnia płuc i czynniki ryzyka

Szereg chorób, które bezpośrednio wpływają na płuca, może predysponować osobę do rozwoju ropnia płuc.

• Zapalenie płuc: Każdy rodzaj zapalenia płuc, a zwłaszcza zachłystowe zapalenie płuc, może prowadzić do ropnia płuca, zwłaszcza jeśli rozpoznanie i leczenie są opóźnione.
• Guzy: rak leżący u podstaw tego raka przyczynia się do powstania ropnia płuca u około 10% lub 15% ludzi. W tym przypadku niedrożność dróg oddechowych z powodu guza często prowadzi do zapalenia płuc (poobturacyjne zapalenie płuc), które z kolei prowadzi do ropnia. Rak płaskonabłonkowy płuc jest najczęstszą postacią raka płuc powodującą ropień płuca, ale przyczyną mogą być również inne nowotwory, takie jak chłoniaki.
• Podstawowa choroba płuc: Choroby płuc, takie jak rozstrzenie oskrzeli, mukowiscydoza, stłuczenia płuc (siniaki) i zakażone zawały, mogą prowadzić do ropnia płuc.
• Niedobór odporności: wrodzone zespoły niedoboru odporności, a także te nabyte (takie jak HIV / AIDS lub w wyniku chemioterapii) mogą prowadzić do ropnia płuca.

Przyczyny wtórnego ropnia płuc

Wtórny ropień płuca może wystąpić, gdy bakterie obecne w innych regionach rozprzestrzeniają się do płuc poprzez wdychanie (aspirację), przez krwioobieg lub spoza organizmu (np. Podczas urazu penetrującego).

• Aspiracja materiału zakaźnego z ust i górnych dróg oddechowych
• Zator septyczny: Zakażenia mogą rozprzestrzeniać się drogą krwi do płuc z obszaru zakrzepowego zapalenia żył, zakażonej zastawki serca (bakteryjne zapalenie wsierdzia) na dobrze strona serca (np. zastawka trójdzielna), zakażony cewnik centralny lub dożylne nadużywanie leków.
• Penetracja: Zakażenie może przedostać się do płuc z pobliskich okolic, takich jak przełyk (przetoka oskrzelowo-przełykowa), zakażenie śródpiersia lub ropień pod przeponą (ropień podprzeponowy).

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka ropnia płuc obejmują:

• Obniżony poziom świadomości prowadzący do aspiracji: alkoholizm i inne narkotyki, śpiączka, udar, znieczulenie ogólne, zaburzenia napadowe, wentylacja mechaniczna
• Zmniejszona kontrola mięśni: stany nerwowo-mięśniowe prowadzące do dysfagii (trudności w połykaniu) lub niemożności kaszlu.
• Problemy stomatologiczne: próchnica zębów, zła higiena zębów, infekcje zębów i przyzębia (np. Choroba dziąseł)
• Choroby górnych dróg oddechowych: zakażenia zatok, operacje jamy ustnej i gardła
• Supresja immunologiczna: Długotrwałe stosowanie kortykosteroidów, leki immunosupresyjne, posocznica, podeszły wiek, niedożywienie
• Inne stany: cukrzyca (szczególnie czynnik ryzyka ropni płuc z Klebsiellachoroba refluksowa przełyku, niedrożność oskrzeli, zakażenia stawów i mięśni, posocznica

Nadużywanie alkoholu jest najczęstszym czynnikiem ryzyka ropnia płuc (ale z pewnością nie jedyną przyczyną).

Patogeny (bakterie i inne organizmy obecne w ropniu)

Ropnie płuc najczęściej zawierają połączenie bakterii tlenowych (bakterie żyjące w tlenie) i beztlenowych, przy czym występuje średnio sześć lub siedem różnych gatunków. Rodzaj obecnych bakterii różni się w zależności od przyczyny, od tego, czy infekcja zaczyna się w społeczności, czy w szpitalu, oraz od położenia geograficznego.

Bakterie beztlenowe są przeważające i mogą obejmować:

• Bacteroides
• Fusobacterium
• Peptostreptococcus magnus (teraz nazywany Finegoldia magna)
• Prevotella melaninogenica
• Porphyromonas
• Bacteroides fragilis
• Clostridium perfringens
• Veillonella (częściej u dzieci, które przeszły operację oraz u osób z rakiem lub niedoborem odporności)

Bakterie tlenowe są również powszechnie obecne, zwłaszcza u osób z obniżoną odpornością. Mogą to być:

• Klebsiella pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Pseudomonas aeruginosa
• Legionella
• Staphylococcus aureus, w tym MRSA (mogą występować liczne ropnie)
• Streptoccous pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptoccocus anginosus lub grupa B strep
• Gatunki Nocardia
• Gatunki Actinomyces
• Burkholderia pseudomallei (Południowo-wschodnia Azja)
• Gatunki Mycobacterium

Pasożyty

• Entamoeba histolytica (cysty bąblowcowe)
• Paragogonimus westermani
• Echinokok

Grzyby

• Aspergillus
• Blastomyces
• Histoplasma
• Cryptococcus
• Coccidioides
• Fusarium

Bakterie związane z podstawowymi przyczynami

Rodzaje bakterii występujących w ropniu są związane z przyczyną i czynnikami ryzyka. Staph. aureus jest częstym winowajcą wielu ropni i częściej występuje w ropniach wtórnych, takich jak te związane z infekcjami zastawek serca. Inne powszechne bakterie występujące we wtórnych ropniach płuc to Streptococcus, Klebsiella, Pseudomonas, Haemophilus parainfluenzae, Acinetobacter i Escherichia coli. Pierwotne ropnie płuc są często wywoływane przez bakterie Gram-ujemne, takie jak Bacteroides, Clostridium i Fusobacterium.

Odpowiedzialne bakterie mogą się zmieniać

W przeszłości bakterie beztlenowe były dominującymi bakteriami obecnymi w ropniach pozaszpitalnych (osoby, u których ropnie rozwinęły się poza szpitalem), przy czym Streptococcus był drugą najczęstszą przyczyną. Wydaje się, że to się zmienia i obecnie Klebsiella jest powszechnie spotykana w ropniach pozaszpitalnych. Pewną rolę może odgrywać związek Klebsielli z podstawową cukrzycą i niedawny wzrost cukrzycy.

Diagnoza

Ropień płuca można podejrzewać na podstawie objawów i czynników ryzyka, a także objawów fizycznych. Podczas badania przedmiotowego lekarz może usłyszeć odgłosy oddechu oskrzelowego, a okolica nad ropniem brzmi tępo podczas stukania w klatkę piersiową (otępienie przy uderzeniach). Często występuje gorączka. Można również zauważyć czynniki ryzyka, takie jak próchnica zębów i choroby dziąseł.

Obrazowanie

Na początku prześwietlenie klatki piersiowej może wykazać jedynie nacieki (objawy zapalenia płuc) bez widocznego ropnia. Najbardziej wiarygodnym badaniem jest tomografia komputerowa klatki piersiowej (TK), chociaż USG płuc może być również pomocne w ocenie ropnia, zwłaszcza u dzieci. CT jest również pomocna w odróżnieniu ropnia płuca od ropniaka (co jest ważne, ponieważ oba schorzenia są leczone w różny sposób).

W miarę postępu ropnia jama ropnia może być wyraźniej widoczna na obrazowaniu, może być postrzegana jako grubościenna jama z poziomem powietrza i płynu (często otoczona objawami zapalenia płuc). W miarę postępu ropnia może stać się mniej wyraźny w badaniach obrazowych, ponieważ obszar ten zostaje zastąpiony tkanką bliznowatą.

W ropniach, które są spowodowane aspiracją, najczęstszymi lokalizacjami ropnia są prawy środkowy płat lub górne części dolnych płatów któregokolwiek z płuc.

Analiza bakteryjna / kultura

Można pobrać próbkę w celu oceny rodzaju obecnych bakterii, ale nie zawsze jest to potrzebne. Czasami pobierana jest próbka plwociny (próbka wykrztuszonej flegmy), ale zwykle jest ona niedokładna. Dokładniejsze próbki można uzyskać za pomocą ultrasonografii / aspiracji dooskrzelowej podczas bronchoskopii. Posiewy krwi są często ujemne, gdy dominującym rodzajem bakterii są beztlenowce.

Diagnoza różnicowa

Ważnym pierwszym krokiem w ocenie ropnia płuca jest odróżnienie ropnia od ropniaka, chociaż ropniak może wystąpić jako powikłanie ropnia. W obrazowaniu ropień płuca często ma postać okrągłej jamy, podczas gdy ropniak ma bardziej obustronnie wypukły kształt.

Oprócz ropni istnieje wiele innych chorób, które mogą powodować kawitację w płucach. Niektóre z nich obejmują:

• Gruźlica (jama gruźlicy)
• Zawał płuc: obszar obumierania komórek w płucach z powodu braku przepływu krwi, jak ma to miejsce w przypadku zawału serca (zawał mięśnia sercowego) lub udaru (zawał naczyniowo-mózgowy)
• Rak (zmiany w jamie ustnej spowodowane rakiem płuc)
• Infekcje grzybowe
• Ziarniniaki (z guzkami reumatoidalnymi w płucach)
• Martwicze zapalenie płuc (zwykle naznaczone wieloma obszarami kawitacji)

Leczenie

Chociaż drenaż jest preferowaną metodą leczenia ropni w wielu okolicach ciała, w przypadku ropni płuc rzadko potrzebny jest drenaż lub zabieg chirurgiczny. Same antybiotyki są często wystarczające w leczeniu ropnia płuc i są skuteczne w około 80% przypadków.

Antybiotyki i fizjoterapia płuc

Najczęściej stosuje się połączenie antybiotyków o szerokim spektrum działania, aby pokryć różnorodne obecne bakterie. W zależności od tego, jak chora jest dana osoba, antybiotyki są często rozpoczynane dożylnie i kontynuowane przez cztery tygodnie do sześciu tygodni lub do momentu, gdy objawy ropnia nie będą widoczne w badaniach obrazowych.

W przypadku ropni wywołanych przez grzyby, pasożyty, a także zakażenia Mycobacterium, Actinomyces lub Nocardia może być konieczne dłuższe leczenie, na przykład do 6 miesięcy.

Same antybiotyki prowadzą do ustąpienia ropnia w około 80% przypadków, ale jeśli poprawa nie jest widoczna, mogą być potrzebne inne metody leczenia.

Fizjoterapia płuc i drenaż postawy są również często pomocne i często łączy się je z leczeniem antybiotykami.

Drenaż przezskórny lub endoskopowy

Jeśli ropień płuca nie reaguje na antybiotykoterapię, nadal może być potrzebny drenaż. Jest to zwykle brane pod uwagę, jeśli nie obserwuje się poprawy po 10–14 dniach antybiotyków i powinno być rozważane raczej wcześniej niż później w tym przypadku.

Drenaż można wykonać za pomocą igły wprowadzonej przez ścianę klatki piersiowej do ropnia (drenaż przezskórny) lub za pomocą bronchoskopii i ultrasonografii dooskrzelowej (drenaż dooskrzelowy). Drenaż dooskrzelowy może być lepszym rozwiązaniem w przypadku ropni położonych centralnie i z dala od opłucnej, gdy istnieje ryzyko nakłucia tkanki płucnej, ale drenaż przezskórny jest wykonywany częściej.

Operacja

W rzadkich przypadkach (około 10% czasu) może być konieczna operacja. Najczęstsze zabiegi to lumpektomia lub segmentektomia, w których usuwa się ropnie i otaczającą je tkankę, i często można je wykonać przy użyciu małoinwazyjnej chirurgii (torakoskopowa chirurgia wspomagana wideo lub VATS).

Wskazania do zabiegu mogą obejmować:

• Duże ropnie (większe niż 6 centymetrów lub około 3 cale średnicy).
• Kaszel krwią
• Posocznica
• Długotrwała gorączka lub podwyższona liczba białych krwinek
• Tworzenie przetoki oskrzelowo-opłucnowej
• Ropniak
• Ropnie leczone bezskutecznie antybiotykami lub drenażem
• Gdy podejrzewa się raka

Rokowanie

Zanim antybiotyki były dostępne, rokowanie w ropniach płuc było złe. Teraz, dzięki szybkiemu leczeniu antybiotykami, rokowanie często zależy bardziej od przyczyny, a wiele ropni płuc ustępuje bez żadnych długoterminowych problemów.

Ropnie płuc są na ogół znacznie mniej groźne niż w przeszłości ze względu na powszechną dostępność antybiotyków o szerokim spektrum działania.

Słowo od Verywell

Szybkie rozpoznanie i leczenie ropnia płuca jest ważne, aby zmniejszyć powikłania choroby. Jak w przypadku wielu schorzeń, najlepszym „lekarstwem” jest zapobieganie. Dobra higiena jamy ustnej, szybka pomoc medyczna w przypadku podejrzenia zapalenia płuc, ostrożne kontrolowanie poziomu cukru we krwi u osób z cukrzycą oraz udrażnianie dróg oddechowych u osób predysponowanych - wszystko to odgrywa rolę w zmniejszaniu ryzyka.