Zawartość
- Obrzezanie jako zapobieganie: ulica jednokierunkowa?
- Ważenie dowodów
- Możliwe biologiczne mechanizmy ograniczonej transmisji
- Skuteczność programu w Afryce
- Czy obrzezanie jako profilaktyka jest opłacalne w USA?
Seria randomizowanych, kontrolowanych badań przeprowadzonych w Afryce w latach 2005-2007 wykazała, że VMMC może zmniejszyć ryzyko przeniesienia zakażenia z pochwy do prącia od 51% do 60%.
Na podstawie rozstrzygających wyników tych badań Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) i Wspólny Program Narodów Zjednoczonych ds. HIV / AIDS (UNAIDS) wydały w 2007 r. Zalecenia, w których stwierdzono:
„Obrzezanie mężczyzn powinno być uznane za dodatkową, ważną strategię zapobiegania zakażeniom HIV u mężczyzn heteroseksualnych ... (ale) nigdy nie powinno zastępować znanych metod zapobiegania HIV”.
Do 2011 roku wykonano ponad 1,3 miliona VMMC, głównie we wschodniej i południowej Afryce, gdzie wskaźniki rozpowszechnienia wśród dorosłych mogą sięgać nawet 26%.
Obrzezanie jako zapobieganie: ulica jednokierunkowa?
Z drugiej strony, wiele z tych samych badań sugeruje, że obrzezanie mężczyzn nie zapewnia takich samych korzyści ochronnych niezainfekowanej partnerce w związku serodiscordant. Istnieje kilka prawdopodobnych przyczyn tej anomalii - w tym wrodzona biologiczna wrażliwość kobiet oraz, w niektórych przypadkach, przedwczesne wznowienie stosunku płciowego, zanim rana po obrzezaniu została całkowicie wyleczona.
Nie ma również dowodów sugerujących, że obrzezanie zmniejszy ryzyko zakażenia u mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami (MSM), gdzie główną drogą zakażenia jest seks analny. Równie niejednoznaczne jest to, czy obrzezanie może zapewnić ochronę mężczyznom uprawiającym seks analny z partnerką.
Dalszą dyskusją podsycającą jest fakt, że obrzezanie nie wydaje się wpływać na wskaźniki przenoszenia wirusa HIV w krajach rozwiniętych, jak ma to miejsce w uogólnionych populacjach o wysokiej chorobowości, takich jak Afryka Subsaharyjska.
Opierając się na większości dowodów, WHO / UNAIDS sformułowała strategiczne podejście, stwierdzając:
„Największy potencjalny wpływ na zdrowie publiczne będzie miał miejsce w miejscach, w których HIV jest hiperendemiczny (częstość występowania HIV w populacji ogólnej przekracza 15%), rozprzestrzenia się głównie poprzez przenoszenie heteroseksualne i gdzie znaczna część mężczyzn (np. Ponad 80%) nie jest obrzezana . ”
W 2011 roku UNAIDS poinformował, że wskaźnik rozpowszechnienia wśród dorosłych w Afryce Subsaharyjskiej wynosił od 10% (w Malawi) do 26% (w Suazi). Dla porównania, wskaźnik rozpowszechnienia wśród dorosłych w USA kształtuje się na poziomie około 0,6%.
Ważenie dowodów
W latach 1989-2005 w wielu badaniach obserwacyjnych w Afryce odnotowano związek między odsetkiem obrzezanych mężczyzn w populacji wysokiego ryzyka a niższymi wskaźnikami zakażeń HIV. Chociaż niektóre wyniki były przekonujące - w tym duże badanie kohortowe w Ugandzie, które wykazało, że prawdopodobieństwo zakażenia u obrzezanych mężczyzn było o 42% mniejsze - było prawie tyle samo badań, które kwestionowały wyniki lub kwestionowały wnioski autora.
W 2005 roku systematyczny przegląd 35 badań obserwacyjnych potwierdził związek między zwiększonymi wskaźnikami obrzezania a zmniejszonymi wskaźnikami przenoszenia z kobiet na mężczyzn. Jednak dowody uznano za niewystarczające, aby uzasadnić użycie obrzezania jako populacyjnego narzędzia zapobiegawczego.
W latach 2005–2007 seria randomizowanych badań kontrolowanych przeprowadzonych w trzech krajach afrykańskich ostatecznie dostarczyła statystycznie istotnych dowodów na poparcie tej praktyki.
- W Kenia2784 mężczyzn w wieku od 18 do 24 lat zostało zwerbowanych do badania prowadzonego przez University of Illinois. Badanie zostało zakończone przedwcześnie, gdy wykazano, że obrzezanie ma 53% skuteczność w zapobieganiu przenoszeniu wirusa HIV.
- W Afryka Południowa3273 mężczyzn w wieku od 16 do 24 lat wzięło udział w procesie finansowanym przez Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS). Badanie zakończono po 17 miesiącach, gdy tymczasowe wyniki wykazały o 60% mniej infekcji w grupie obrzezanej.
- W UgandaDo badania przeprowadzonego przez John Hopkins Bloomberg School of Public Health zwerbowano 4,996 mężczyzn w wieku od 15 do 49 lat. Badanie zostało również zakończone przedwcześnie po wykazaniu skuteczności 51%.
Chociaż metaanalizy w dużej mierze potwierdziły ustalenia w kontekście epidemii afrykańskiej, niektórzy kwestionowali, czy wyzwania związane z wdrożeniem, w tym ograniczenie używania prezerwatyw i odhamowanie zachowania, nie zostały jeszcze w pełni rozwiązane.
Możliwe biologiczne mechanizmy ograniczonej transmisji
Wiele badań przeprowadzonych w ostatnich latach sugerowało, że biom bakteryjny pod napletkiem może być przyczyną zwiększonego ryzyka przeniesienia choroby u nieobrzezanych mężczyzn. Badania wskazują, że gęsta populacja bakterii może zmienić tak zwane komórki Langerhansa na powierzchni skóry w „zdrajców” ich własnej obrony immunologicznej.
Zwykle komórki Langerhansa działają poprzez wychwytywanie i transportowanie atakujących drobnoustrojów do komórek odpornościowych (w tym komórek CD4), gdzie są przygotowywane do neutralizacji. Jednak, gdy wzrasta ładunek bakterii, jak to ma miejsce pod napletkiem, pojawia się odpowiedź zapalna i komórki Langerhansa w rzeczywistości infekują komórki szkodliwymi drobnoustrojami, a nie tylko je przedstawiają.
Obrzezanie prącia powoduje, że bakterie beztlenowe znajdujące się pod napletkiem nie są w stanie się rozwijać, łagodząc w ten sposób reakcję zapalną. Dalsze badania mogą doprowadzić do opracowania środków bakteriobójczych lub innych niechirurgicznych strategii neutralizacji tego efektu.
Skuteczność programu w Afryce
Modelowanie matematyczne opracowane przez WHO, UNAIDS i Południowoafrykańskie Centrum Modelowania i Analizy Epidemiologicznej (SACEMA) sugeruje, że w środowisku o dużej częstości występowania, w którym płeć heteroseksualna jest głównym sposobem przenoszenia, uniknięto by jednej nowej infekcji na każdych pięciu nowych mężczyzn. obrzezany. Teoretycznie, jeśli 90% mężczyzn jest obrzezanych w tych populacjach, może wystąpić asocjacyjna redukcja infekcji kobiet o około 35% do 40% (z powodu niższych wskaźników zakażeń w społeczności).
Analizy opłacalności wykazały, że zapobieganie tym zakażeniom mogłoby znacznie zmniejszyć obciążenie systemów opieki zdrowotnej. Jedno badanie przeprowadzone w prowincji Gauteng w Republice Południowej Afryki - gdzie wskaźnik infekcji przekracza 15% - wykazało, że koszt 1000 obrzezania mężczyzn (około 50 000 USD) może przynieść w całym życiu oszczędności w wysokości ponad 3,5 mln USD w przypadku samych leków przeciwretrowirusowych, nie wspominając o bezpośrednich koszty leczenia i / lub hospitalizacji.
Mimo to niektórzy twierdzą, że obliczenia są zbyt optymistyczne, podczas gdy jedno (szeroko dyskutowane) badanie potwierdza, że wdrożenie bezpłatnych programów prezerwatyw jest 95 razy bardziej opłacalne niż obrzezanie w zapobieganiu zakażeniu wirusem HIV.
W 2013 roku WHO zatwierdziła stosowanie Prepex, pierwszego niechirurgicznego urządzenia do obrzezania mężczyzn. Elastyczny elastyczny pierścień nie wymaga znieczulenia i jest przymocowany bezpośrednio do napletka, odcinając tym samym dopływ krwi. W ciągu około tygodnia martwą tkankę napletka można usunąć bez otwierania rany lub szwów. Oczekuje się, że ta nowa technologia zwiększy liczbę VMMC o 27 milionów do 2020 roku.
Czy obrzezanie jako profilaktyka jest opłacalne w USA?
Z punktu widzenia publicznej opieki zdrowotnej ważne jest, aby pamiętać, że żadne globalne ciało nigdy nie zaleciło powszechnego obrzezania mężczyzn jako opcji zapobiegania HIV. Oczywiście istnieją kluczowe różnice w dynamice epidemii afrykańskiej w porównaniu z dynamiką epidemii w krajach rozwiniętych, zwłaszcza że ponad 60% nowych infekcji w USA należy do MSM.
Ponadto uważa się, że negatywny wpływ na kobiety, które są już narażone na zagrożenia ze względu na czynniki biologiczne i społeczno-ekonomiczne, przeważa nad wszelkimi możliwymi korzyściami z wdrożenia na dużą skalę, nawet w społecznościach ryzyka, w których wskaźniki rozpowszechnienia heteroseksualnego są wysokie. Niektórzy uważają nawet, że ukierunkowane wiadomości dotyczące obrzezania miałyby nieproporcjonalnie negatywny wpływ na społeczności, w których stygmatyzacja już jest wysoka, a używanie prezerwatyw stale spada poniżej 50%.
Niemniej jednak wiele badań wykazało, że obrzezanie noworodków może zmniejszyć ryzyko zakażenia HIV nabytego heteroseksualnie przez mężczyznę w USA nawet o 20%. W 2012 roku Amerykańska Akademia Pediatrii wydała zaktualizowane oświadczenie dotyczące polityki, wskazując, że „korzyści zdrowotne wynikające z obrzezania noworodków mężczyzn przewyższają ryzyko, a korzyści z tej procedury uzasadniają dostęp do tej procedury dla rodzin, które ją wybiorą”. Wśród wymienionych korzyści znalazło się zapobieganie infekcjom dróg moczowych, rakowi prącia i przenoszeniu niektórych zakażeń przenoszonych drogą płciową, w tym HIV.
Większość lekarzy i władz zajmujących się opieką zdrowotną zajmuje nieobiektywne stanowisko w kwestii obrzezania dorosłego mężczyzny w trybie planowym, podkreślając, że raczej zmniejsza ono, a nie eliminuje ryzyko przeniesienia wirusa HIV z pochwy i prącia. Obecnie w USA nie ma zaleceń dotyczących dobrowolnego obrzezania mężczyzn w celu zmniejszenia ryzyka przeniesienia choroby u mężczyzn.