Zawartość
- Zrozumienie PPO
- Jak zarządzane plany opieki zdrowotnej obniżają koszty
- Jak działa PPO
- Różnica między PPO a innymi rodzajami ubezpieczenia zdrowotnego
Zrozumienie PPO
PPO oznacza preferowaną organizację dostawców. PPO mają tę nazwę, ponieważ mają listy dostawców opieki zdrowotnej, z których wolą korzystać. Jeśli korzystasz z opieki zdrowotnej od tych preferowanych dostawców, płacisz mniej.
PPO to rodzaj zarządzanego planu ubezpieczenia zdrowotnego, podobnie jak ich dalecy kuzyni, organizacje zajmujące się konserwacją zdrowia lub organizacje HMO. Inne rodzaje planów opieki zarządzanych, w tym POS (punkt usługowy) i EPO (organizacja wyłącznego dostawcy).
Jak zarządzane plany opieki zdrowotnej obniżają koszty
Wszystkie plany zdrowotne opieki zarządzanej zawierają zasady dotyczące sposobu uzyskania opieki zdrowotnej. Obejmują one takie kwestie, jak to, czy musisz pozostać w sieci, czy potrzebujesz skierowania od lekarza pierwszego kontaktu i czy potrzebujesz wcześniejszej zgody na niektóre usługi. Jeśli nie zastosujesz się do zasad zarządzanego planu opieki, albo nie zapłaci on za tę opiekę, albo zostaniesz ukarany, ponieważ będziesz musiał ponosić większą część kosztów opieki z własnej kieszeni.
Plany opieki zdrowotnej zarządzanej opieki zdrowotnej mają te zasady, aby kontrolować koszty opieki zdrowotnej. Zasady generalnie robią to na dwa główne sposoby:
- Ograniczają świadczenia zdrowotne tylko do rzeczy, które są niezbędne z medycznego punktu widzenia lub które w dłuższej perspektywie obniżają koszty opieki zdrowotnej, na przykład profilaktyka.
- Ograniczają zasięg świadczeń zdrowotnych i negocjują zniżki z dostawcami w ich sieci.
Jak działa PPO
PPO działają w następujący sposób:
Podział kosztów: Płacisz część; PPO płaci część. PPO korzysta z podziału kosztów, aby kontrolować koszty. Podczas wizyty u lekarza lub korzystania z usług opieki zdrowotnej część kosztów tych usług pokrywasz samodzielnie w formie udziału własnego, współubezpieczenia i współpłacenia. Podział kosztów jest częścią systemu PPO, dzięki któremu naprawdę potrzebujesz usług opieki zdrowotnej, które otrzymujesz. Kiedy musisz zapłacić coś za swoją opiekę, nawet niewielką dopłatę, rzadziej będziesz korzystał z niepotrzebnych usług frywolnie. Jednak dzięki ustawie Affordable Care Act plany, na które nie przysługują prawa nabytych, nie mogą wymagać udziału w kosztach niektórych usług profilaktycznych.
Podział kosztów pomaga zrównoważyć koszty Twojej opieki. Im więcej płacisz na poczet kosztów opieki, tym mniej płaci twój plan ubezpieczenia zdrowotnego i tym niższe mogą być miesięczne składki.
Sieci dostawców: Jeśli korzystasz z sieci dostawców PPO, płacisz mniej. PPO ogranicza, od kogo lub skąd otrzymujesz świadczenia zdrowotne, korzystając z sieci świadczeniodawców, z którymi wynegocjował zniżki. Sieć PPO obejmuje nie tylko lekarzy, ale każdy możliwy do wyobrażenia rodzaj usług zdrowotnych, takich jak laboratoria, urządzenia rentgenowskie, fizjoterapeuci, dostawcy sprzętu medycznego, szpitale i przychodnie chirurgiczne.
PPO stanowi zachętę dla Ciebie, abyś uzyskał opiekę od swojej sieci dostawców, obciążając Cię wyższymi odliczeniami i wyższymi dopłatami i / lub współubezpieczeniem, gdy otrzymasz opiekę poza siecią. Na przykład, możesz mieć ubezpieczenie w wysokości 40 USD na wizytę u lekarza w sieci, ale 50% opłaty za wizytę u lekarza spoza sieci. Jeśli lekarz spoza sieci pobierze 250 USD za wizytę w biurze, zapłacisz 125 USD, a nie 40 USD, które pobrałbyś, gdybyś skorzystał z usług lekarza w sieci. A jeśli otrzymujesz opiekę poza siecią, maksymalne dostępne z kieszeni maksimum jest zwykle co najmniej dwa razy wyższe. W niektórych przypadkach nie ma żadnego zewnętrznego limitu kosztów opieki spoza sieci, co oznacza, że opłaty pacjenta mogą nadal rosnąć bez ograniczenia (ograniczenia ACA dotyczące kosztów bieżących dotyczą tylko -koszty sieci).
Ponadto dostawcy spoza sieci mogą zrównoważyć rachunek po opłaceniu części roszczenia przez PPO, nawet jeśli zapłacono już część kosztów wymaganą przez Twój plan opieki zdrowotnej, ponieważ dostawca spoza sieci nie ma umowę z ubezpieczycielem i nie jest wymagane akceptowanie stawek zwrotu kosztów ubezpieczenia jako pełnej zapłaty.
Mimo to, chociaż płacisz więcej, gdy korzystasz z usług świadczonych poza siecią, jedną z zalet PPO jest to, że kiedy korzystasz z dostawców spoza sieci, PPO przynajmniej częściowo przyczynia się do kosztów tych usług. Jest to jeden ze sposobów, w jaki PPO różni się od HMO. HMO nic nie zapłaci, jeśli otrzymasz opiekę poza siecią, chyba że jest to sytuacja awaryjna.
Wcześniejsza autoryzacja: W wielu przypadkach PPO będzie wymagać uprzedniej autoryzacji służb innych niż ratunkowe. Wcześniejsza autoryzacja jest sposobem dla urzędnika ds. Ochrony zdrowia na upewnienie się, że płaci tylko za usługi zdrowotne, które są naprawdę niezbędne, więc ubezpieczyciele mogą wymagać uzyskania wstępnej zgody przed wykonaniem kosztownych testów, procedur lub leczenia. Jeśli PPO wymaga uprzedniej zgody, a Ty jej nie uzyskasz, PPO może odrzucić Twoje roszczenie. Dlatego ważne jest, aby zapoznać się ze szczegółami swojej polisy, aby zrozumieć, czy przed uzyskaniem niektórych usług medycznych potrzebujesz uprzedniej zgody.
PPO różnią się pod względem testów, procedur, usług i terapii, na które wymagają wstępnej autoryzacji, ale należy podejrzewać, że będziecie potrzebować wstępnej autoryzacji na wszystko, co drogie lub cokolwiek, co można wykonać taniej w inny sposób. Na przykład możesz mieć możliwość zrealizowania recept na starsze leki generyczne bez uprzedniej zgody, ale będziesz musiał uzyskać zgodę swojego urzędu ds. Ochrony zdrowia na zakup drogiego markowego leku na ten sam stan.
Kiedy ty lub twój lekarz poprosicie PPO o pre-autoryzację, PPO prawdopodobnie będzie chciał wiedzieć, dlaczego potrzebujesz tego badania, usługi lub leczenia. Zasadniczo chodzi o upewnienie się, że naprawdę potrzebujesz tej opieki i że nie ma bardziej oszczędnego sposobu na osiągnięcie tego samego celu. Na przykład, gdy twój ortopeda prosi o uprzednią zgodę na operację kolana, twój PPO może wymagać, abyś najpierw spróbował fizjoterapii. Jeśli spróbujesz fizjoterapii i to nie rozwiąże problemu, PPO może kontynuować i wstępnie zezwolić na operację kolana.
Brak wymogu PCP: W przeciwieństwie do HMO, nie musisz mieć lekarza pierwszego kontaktu (PCP) z PPO. Możesz udać się bezpośrednio do specjalisty, bez skierowania od PCP. Jednak w zależności od sytuacji możesz potrzebować uprzedniej zgody firmy ubezpieczeniowej, więc na wszelki wypadek przed umówieniem się na wizytę lekarską powinieneś skontaktować się z PPO.
Różnica między PPO a innymi rodzajami ubezpieczenia zdrowotnego
Plany opieki zarządzanej, takie jak HMO, organizacje wyłącznych dostawców (EPO) i plany punktów usługowych (POS) różnią się od PPO i od siebie nawzajem na kilka sposobów. Niektórzy płacą za opiekę poza siecią; niektórzy nie. Niektóre mają minimalny udział w kosztach; inne mają duże odliczenia i wymagają znacznej koasekuracji i współpłacenia. Niektóre wymagają, aby lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (PCP) pełnił rolę strażnika, umożliwiając uzyskanie świadczeń zdrowotnych jedynie na podstawie skierowania od lekarza; inni nie. Ponadto PPO są generalnie droższe, ponieważ dają większą swobodę wyboru.