Zawartość
- Korzyści z modelu bezpośredniej podstawowej opieki zdrowotnej
- Wady modelu bezpośredniej opieki podstawowej
- Ile kosztuje bezpośrednia podstawowa opieka zdrowotna?
- Plany nieadekwatne jako samodzielne pokrycie
- Bezpośrednia opieka podstawowa a medycyna konsjerża
- Regulacja planów bezpośredniej opieki podstawowej
- Członkowie nie mogą uczestniczyć w programach HSA
- Słowo od Verywell
Model bezpośredniej podstawowej opieki zdrowotnej stanowi niewielką część podstawowej opieki zdrowotnej świadczonej w Stanach Zjednoczonych - istnieje około 1000 gabinetów bezpośredniej podstawowej opieki zdrowotnej zapewniających opiekę około 500 000 pacjentów - ale stale rośnie, ponieważ praktycznie wszystkie te praktyki zostały otwarte w ciągu ostatniego dekada.
Korzyści z modelu bezpośredniej podstawowej opieki zdrowotnej
Model bezpośredniej podstawowej opieki zdrowotnej pozwala lekarzom spędzać więcej czasu z każdym pacjentem: około 30-60 minut na wizytę, w przeciwieństwie do 12-15 minut na wizytę w tradycyjnej klinice, która polega na refundacji z ubezpieczenia zdrowotnego.
Ponieważ nie zajmują się formalnościami związanymi z ubezpieczeniem zdrowotnym ani biurokracją, bezpośrednie placówki podstawowej opieki zdrowotnej poświęcają mniej czasu i pieniędzy na zadania administracyjne. Pacjenci płacą jedną miesięczną opłatę i pokrywają całą swoją podstawową opiekę zdrowotną, bez martwienia się o odliczenia lub oddzielne dopłaty za każdą procedurę.
Eliminacja kosztów bieżących w czasie świadczenia usługi oznacza, że pacjenci rzadziej unikają poszukiwania opieki ze względu na koszty. W połączeniu ze zwiększoną ilością czasu, jaki lekarze spędzają z każdym pacjentem, model bezpośredniej podstawowej opieki zdrowotnej może bardziej sprzyjać dokładnemu zaspokajaniu potrzeb pacjentów w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, gdy tylko się pojawią. Może to potencjalnie uniemożliwić ich eskalację do sytuacji wymagających pomocy w nagłych wypadkach lub hospitalizacji.
Ponieważ lekarze nie muszą się martwić o to, czy ubezpieczyciel pacjenta pokryje usługi telezdrowia, większość bezpośrednich członkostw w podstawowej opiece zdrowotnej umożliwia pacjentom dostęp do opieki przez rozmowy telefoniczne, e-mail lub czaty wideo, z których wszystkie mogą być bardziej wydajne i wygodne niż w konsultacje osobiste, w zależności od sytuacji.
Wady modelu bezpośredniej opieki podstawowej
Lekarze, którzy stosują model bezpośredniego członkostwa w podstawowej opiece zdrowotnej, mają zazwyczaj od 600 do 800 pacjentów ogółem, w przeciwieństwie do ponad 2000 pacjentów w przypadku lekarzy w tradycyjnej praktyce podstawowej opieki zdrowotnej, która jest opłacana przez ubezpieczycieli na zasadzie opłaty za usługę.
Jest to bez wątpienia korzyść dla pacjentów, którzy otrzymują opiekę w ramach modelu bezpośredniej podstawowej opieki zdrowotnej, ale istnieją obawy, że model bezpośredniej podstawowej opieki zdrowotnej może zaostrzyć niedobory lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w tradycyjnej klinice opartej na ubezpieczeniu. (Istnieje również argument, że rozwój modelu bezpośredniej podstawowej opieki zdrowotnej może zachęcić więcej lekarzy do podjęcia praktyki rodzinnej, ponieważ nie musieliby oni radzić sobie z administracyjnymi bólami głowy, które często nękają lekarzy w tradycyjnych praktykach).
Istnieją obawy, że model bezpośredniej podstawowej opieki zdrowotnej z natury tworzy system dwupoziomowy, w którym osoby, których nie stać na bezpośrednie członkostwo w podstawowej opiece zdrowotnej (oprócz składek na ubezpieczenie zdrowotne), mogą musieć czekać dłużej na wizytę i otrzymać znacznie mniej czasu swojego lekarza podczas wizyty. Wcześniejsze
Ponieważ opłata członka podstawowej opieki zdrowotnej jest taka sama, niezależnie od tego, z jakiej opieki korzystają w danym miesiącu, istnieją obawy, że praktyki podstawowej opieki zdrowotnej mogą być motywowane do ograniczania opieki. I odwrotnie, pacjenci, którzy uczestniczą w programach członkowskich bezpośredniej podstawowej opieki zdrowotnej, mogą być zachęcani do nadmiernego wykorzystania opieki, ponieważ zasadniczo opłacili to składką członkowską.
Ważne jest również, aby bezpośredni członkowie podstawowej opieki zdrowotnej dokładnie rozumieli, co jest objęte ich składkami członkowskimi, i aby utrzymywać główne ubezpieczenie medyczne w scenariuszach, które wykraczają poza zakres programu bezpośredniej podstawowej opieki zdrowotnej (ale bez ubezpieczenia byłoby to zrujnowane finansowo). Jednak raporty wskazują, że istnieją praktyki w zakresie bezpośredniej podstawowej opieki zdrowotnej, w których aż połowa członków jest nieubezpieczona, w pełni polegając na swoim bezpośrednim członkostwie w podstawowej opiece zdrowotnej w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego.
I chociaż ogólne założenie jest takie, że model bezpośredniej podstawowej opieki zdrowotnej jest korzystny dla dostawców usług medycznych, mogą wystąpić problemy finansowe z tymi modelami, tak jak w przypadku modeli tradycyjnych. Qliance z siedzibą w Seattle, uważane za pierwszą praktykę bezpośredniej opieki podstawowej, zostało zamknięte w 2017 roku w obliczu „przytłaczających trudności finansowych”.
Ile kosztuje bezpośrednia podstawowa opieka zdrowotna?
Bezpośrednie członkostwo w podstawowej opiece zwykle kosztuje od 50 do 150 dolarów miesięcznie. Opłaty te mogą być pokrywane przez samych członków, ale pracodawcy mogą również oferować członkostwo w bezpośredniej opiece podstawowej swoim pracownikom, często w połączeniu z głównym ubezpieczonym na własny rachunek medyczny plan zdrowotny. Niektóre członkostwa w bezpośredniej podstawowej opiece zdrowotnej sponsorowane przez pracodawców obejmują lokalne placówki podstawowej opieki zdrowotnej, umożliwiające pracownikom szukanie opieki bez konieczności podróżowania w dowolne miejsce i przy minimalnym zakłóceniu ich dnia pracy.
Za usługi, które są w pełni objęte umową o bezpośrednią opiekę podstawową, pacjenci nie płacą nic innego podczas wizyty u lekarza. Ale ważne jest, aby zrozumieć szczegóły dotyczące tego, co obejmuje członkostwo, a co nie.
Niektóre członkostwa w ramach bezpośredniej podstawowej opieki zdrowotnej obejmują dość ograniczony zakres usług, podczas gdy inne są bardziej rozległe. Usługi takie jak prace laboratoryjne i obrazowanie mogą wiązać się z dodatkowymi opłatami. I chociaż niektóre członkostwa w ramach bezpośredniej podstawowej opieki zdrowotnej pokrywają koszt podstawowych leków, większość leków będzie wymagać dodatkowej opłaty. Jednak bezpośrednie członkostwo w podstawowej opiece zdrowotnej może mieć taką strukturę, że nie ma na nich żadnej marży, a pacjent płaci koszty hurtowe zamiast kosztów detalicznych.
Plany nieadekwatne jako samodzielne pokrycie
Bez względu na to, jak kompleksowe są objęte usługi podstawowej opieki zdrowotnej, usługi medyczne wykraczające poza podstawową opiekę nie będą objęte bezpośrednim członkostwem w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Opieka specjalistyczna, chirurgia, opieka szpitalna, opieka w nagłych wypadkach (w tym transport w nagłych wypadkach) itp. Znacznie wykraczają poza zakres planu bezpośredniej podstawowej opieki zdrowotnej. Ponieważ są to rzeczy, które bardzo szybko mogą stać się niedostępne dla przeciętnego człowieka, programy bezpośredniej podstawowej opieki zdrowotnej ogólnie zalecają, aby ich członkowie mieli również duże ubezpieczenie zdrowotne.
Plany bezpośredniej podstawowej opieki zdrowotnej mogą służyć jako użyteczne uzupełnienie planu opieki zdrowotnej, który obejmuje wysokie ubezpieczenie podlegające odliczeniu i ograniczoną przed odliczeniem dla podstawowej opieki zdrowotnej. Na przykład, jeśli Twój plan ubezpieczenia zdrowotnego obejmuje odliczenie w wysokości 5000 USD i wlicza do odliczenia całą Twoją opiekę nie prewencyjną, członkostwo w ramach bezpośredniej podstawowej opieki zdrowotnej może znacznie zwiększyć prawdopodobieństwo skorzystania z rutynowej opieki medycznej, jeśli i kiedy jej potrzebujesz.
Łączny koszt składek na ubezpieczenie zdrowotne plus członkostwo w ramach bezpośredniej podstawowej opieki zdrowotnej może ostatecznie okazać się niższy niż składka za bardziej solidny plan ubezpieczenia zdrowotnego, który zapewnia rozległą ochronę przed odliczeniem za rutynową / podstawową opiekę zdrowotną. [Jak opisano poniżej, bezpośrednie członkostwo w podstawowej opiece zdrowotnej spowoduje, że nie będziesz kwalifikować się do wpłacania składek na konto oszczędności zdrowotnych (HSA), nawet jeśli masz kwalifikowany do odliczenia HSA plan zdrowotny jako główne ubezpieczenie medyczne.]
Często zdarza się również, że ludzie łączą bezpośrednie członkostwo w podstawowej opiece zdrowotnej z ubezpieczeniem zdrowotnym, które nie jest zgodne z ustawą o przystępnej cenie, w tym planami stałych odszkodowań, planami ministerstwa dzielenia się opieką zdrowotną i krótkoterminowymi planami zdrowotnymi, które mają dość wysokie odliczenia. Chociaż kombinacja może pokrywać większość codziennych potrzeb, z pewnością mogą wystąpić luki w zasięgu, które pojawiają się, gdy ludzie polegają na planach, które nie są zgodne z ACA. Może to być szczególnie prawdziwe w przypadku wcześniej istniejących schorzeń, katastrofalnych problemów medycznych i niektórych rodzajów opieki, które są objęte planami zgodnymi z ACA, ale wykluczone z planów niezgodnych.
Jeśli planujesz połączyć plan bezpośredniej podstawowej opieki zdrowotnej z planem ubezpieczenia zdrowotnego, który nie jest zgodny z ustawą o przystępnej cenie, przeczytaj uważnie drobny druk i w pełni zrozum, czego nie obejmują Twoje połączone plany.
Bezpośrednia opieka podstawowa a medycyna konsjerża
Bezpośrednie członkostwo w podstawowej opiece zdrowotnej różni się od medycyny konsjerża na kilka sposobów, chociaż oba modele opierają się na założeniu, że pacjenci (lub, w niektórych przypadkach, ich pracodawcy) płacą składkę członkowską, aby mieć dostęp do podstawowej opieki medycznej. Ale podczas gdy praktyki concierge zwykle zaspokajają potrzeby klientów o wyższych dochodach i często akceptują ubezpieczenie zdrowotne oprócz opłat za usługi concierge, praktyki bezpośredniej podstawowej opieki zdrowotnej zasadniczo opierają się całkowicie na opłatach członkowskich płaconych przez pacjentów.
Regulacja planów bezpośredniej opieki podstawowej
Ustawa o przystępnej cenie w szczególności zezwala planom ubezpieczenia zdrowotnego zgodnym z ACA na świadczenie podstawowej opieki zdrowotnej za pośrednictwem bezpośredniego planu podstawowej opieki zdrowotnej, w połączeniu z pozostałą częścią ogólnego ubezpieczenia zgodnego z ACA. Jednak większość bezpośrednich planów podstawowej opieki zdrowotnej jest samodzielna członkostwa niezależne od głównych ubezpieczeń zdrowotnych.
Zaleca się, aby członkowie posiadali główne ubezpieczenie medyczne oprócz bezpośredniego członkostwa w podstawowej opiece zdrowotnej, ale nie jest to konieczne. Przed 2019 rokiem ACA wymagało, aby praktycznie wszyscy Amerykanie utrzymywali ubezpieczenie zdrowotne (samodzielne członkostwa w bezpośredniej podstawowej opiece zdrowotnej nie spełniały tego wymogu) lub płacili karę, chyba że kwalifikowali się do zwolnienia. Ale kara za brak ubezpieczenia zdrowotnego została zniesiona po zakończeniu 2018 roku, więc nie ma już kary dla osób, które polegają wyłącznie na członkostwie w podstawowej opiece zdrowotnej (chyba że znajdują się w Massachusetts, New Jersey, Kalifornii, Rhode Island, lub Dystrykt Kolumbii, z których wszystkie nakładają kary na nieubezpieczonych mieszkańców od 2020 r.).
Rząd federalny nie traktuje samodzielnych planów bezpośredniej podstawowej opieki zdrowotnej jako ubezpieczenia zdrowotnego, więc nie są one regulowane przez federalne przepisy dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego. W niektórych stanach obowiązują przepisy dotyczące planów bezpośredniej podstawowej opieki zdrowotnej, ale od 2018 r. W 24 stanach obowiązywały przepisy, które wyraźnie wyłączały plany bezpośredniej opieki podstawowej z państwowych przepisów dotyczących ubezpieczeń i nadzoru regulacyjnego (liczba ta wzrosła do 28 stanów do 2019 r.) . Wiele z tych stanów ma wbudowane wyraźne zabezpieczenia konsumentów. Ale na przykład w niektórych z nich nie ma przepisów, które zapobiegałyby odrzucaniu pacjentów w ramach bezpośrednich planów podstawowej opieki zdrowotnej, jeśli zaczną oni korzystać z coraz większej liczby usług.
Niektóre stany, które wyłączają plany bezpośredniej podstawowej opieki zdrowotnej z nadzoru ubezpieczeniowego, nałożyły różne inne ograniczenia. Na przykład Kolorado uchwaliło przepisy w 2017 r., Aby wyłączyć bezpośrednie plany podstawowej opieki zdrowotnej ze stanowego prawa ubezpieczeniowego, ale stan zabrania bezpośrednich praktyk podstawowej opieki zdrowotnej zapisywania członków, którzy mają ubezpieczenie Colorado Medicaid (bezpośrednia podstawowa opieka jest szczególnie popularna w Kolorado; stan jest domem do 2% populacji USA, ale około 10% krajowych przychodni podstawowej opieki zdrowotnej).
Są jednak inne stany, które odegrały aktywną rolę w nadzorowaniu planów bezpośredniej podstawowej opieki zdrowotnej, przy zapewnieniu znacznych środków ochrony konsumentów. Jeśli rozważasz plan bezpośredniej podstawowej opieki zdrowotnej, warto skontaktować się z wydziałem ubezpieczeń w swoim stanie i zapytać, czy iw jakim zakresie plany bezpośredniej podstawowej opieki zdrowotnej są regulowane w tym stanie.
Członkowie nie mogą uczestniczyć w programach HSA
Osoby, które są zapisane w planach zdrowotnych podlegających wysokiemu odliczeniu (HDHP), mogą wpłacać pieniądze przed opodatkowaniem na konto oszczędności zdrowotnych. HDHP to termin specyficzny dla IRS - nie oznacza to żadnego planu z wysokim odliczeniem.
IRS ma bardzo szczegółowe zasady dotyczące tego, jakie inne ubezpieczenie może mieć dana osoba (oprócz HDHP) i nadal może być uprawnione do wpłacania składek na HSA. Ogranicza się do dodatkowego ubezpieczenia wypadków, opieki dentystycznej, okulistycznej, niepełnosprawności i opieki długoterminowej, a także ubezpieczenia w ramach odszkodowań pracowniczych, konkretnego / krytycznego planu choroby lub stałego planu odszkodowania.
Ale nie ma wyjątku dla bezpośrednich planów podstawowej opieki zdrowotnej. Oznacza to, że osoby zarejestrowane w tych planach nie kwalifikują się do udziału w HSA, nawet jeśli mają pokrycie HDHP i w przeciwnym razie kwalifikowałyby się do HSA.
W Kongresie pojawiły się ustawy zmieniające zasady dotyczące HSA i bezpośredniej podstawowej opieki zdrowotnej, ale żadna z nich nie została przyjęta. Niektórzy skupili się na umożliwieniu osobom z HDHP udziału w HSA, nawet jeśli mają bezpośrednie członkostwo w podstawowej opiece zdrowotnej. Inne uwzględniły postanowienia, które pozwoliłyby ludziom na wykorzystanie funduszy HSA do opłacenia bezpośrednich składek członkowskich podstawowej opieki zdrowotnej.
W 2019 r.prezydent Trump wydał zarządzenie, które nakazuje Departamentowi Skarbu zaproponować nowe przepisy, które pozwoliłyby na zaliczenie bezpośrednich składek członkowskich do podstawowej opieki zdrowotnej jako kosztów leczenia, które można odliczyć od podatku, co pozwoliłoby na wykorzystanie środków HSA na pokrycie członkostwa opłaty.
Jeśli i kiedy te regulacje zostaną sfinalizowane, mogą być przydatne dla osób, które już zgromadziły fundusze HSA i chcą je wykorzystać do opłacenia bezpośrednich składek członkowskich podstawowej opieki zdrowotnej - nawet bez zmiany zasady, aby umożliwić ludziom wpłacanie składek na HSA, jeśli mają bezpośrednie podstawowe członkostwa opieki oprócz ich HDHP. Ponieważ w HSA nie ma przepisów „wykorzystaj albo strać”, ludzie mogą nadal korzystać z funduszy HSA długo po tym, jak nie są już objęci HDHP i kwalifikują się do wpłacania składek na HSA.
Słowo od Verywell
Ubezpieczenie zdrowotne i opieka zdrowotna są drogie. Składki i wydatki bieżące nadal rosną, a rodziny coraz częściej muszą godzić się ze swoimi wydatkami, aby pokryć koszty opieki medycznej. Bezpośrednie członkostwo w podstawowej opiece zdrowotnej daje możliwość uzyskania dostępu do podstawowej opieki zdrowotnej za przystępną miesięczną opłatą oraz z wygodnymi funkcjami, takimi jak telefon, e-mail i konsultacje wideo. Ale ważne jest, aby zrozumieć wszelkie plany, które rozważasz, drobnym drukiem i wiedzieć, jak twój stan reguluje te plany. Bez względu na to, jak imponujące są usługi zawarte w planie bezpośredniej podstawowej opieki zdrowotnej, ważne jest, aby zachować również znaczną opiekę medyczną. Koszt opieki innej niż podstawowa, jeśli i kiedy jej potrzebujesz, szybko obniży koszty podstawowej opieki zdrowotnej i będzie całkowicie nieosiągalny dla większości osób, które nie mają dużego ubezpieczenia zdrowotnego.