Zawartość
- Jakie są typowe objawy problemów z barkiem u rzucających?
- Co powoduje rzucanie bólu?
- Jak stawiasz diagnozę?
- Kiedy należy przejść operację?
- Która opcja chirurgiczna jest najlepsza?
- Jakie są wyniki operacji?
- Obecne podejście w Johns Hopkins
Jakie są typowe objawy problemów z barkiem u rzucających?
Najczęstszym objawem wśród graczy w baseball, którzy rzucają, jest ból i często spadek wydajności, taki jak spadek prędkości. Czasami gracz może mieć wrażenie, że jego ramię jest luźne lub wychodzi z gniazda, ale zwykle problemem jest ból podczas lub po rzucie.
Co powoduje rzucanie bólu?
Ból po rzucie jest typowy dla zapalenia ścięgien stożka rotatorów. Zasadniczo ramię jest podrażnione lub podrażnione po rzuceniu. Dokładna przyczyna bólu nie jest znana, chociaż istnieje kilka teorii na jego temat.
Pierwsza możliwość jest taka, że ścięgna są zbyt obciążone. Zwykle ma to miejsce, gdy ktoś próbuje uzyskać formę zbyt szybko w zbyt krótkim czasie. Ścięgna barku i stożka rotatorów nie lubią dużych wzrostów stresu, niezależnie od tego, czy jest to wczesny sezon, czy późny sezon. Zwykle, gdy ramię właśnie doświadczyło zbyt dużego obciążenia, powrót do zdrowia można osiągnąć za pomocą zwykłych zabiegów. Obejmuje to krótkotrwałe ograniczenie rzucania, używanie lodu po rzuceniu lub nawet kilka razy dziennie, leki przeciwzapalne i ćwiczenia rehabilitacyjne. Ćwiczenia stożka rotatorów należy początkowo wykonywać poniżej poziomu ramion i powoli przechodzić powyżej poziomu ramion. Jeśli ćwiczenia bolą, albo robisz je źle, albo twoje ciało coś ci mówi. Kiedy przyczyna bólu jest nadużywana, wydaje się, że powrót do zdrowia nigdy nie jest tak szybki, jak chcesz, a cierpliwość ze strony sportowca i trenerów jest trudna. Czas przeznaczony na powrót do zdrowia zależy od wielu czynników.
Jeśli te zabiegi nie działają, może być konieczne rozważenie innych możliwych przyczyn bólu. Najbardziej rozpowszechniona teoria głosi, że ból jest spowodowany zbytnim poluzowaniem stawu barkowego. Chociaż ramię nie wychodzi z zębodołu, teoria głosi, że więzadła zostały rozciągnięte do tego stopnia, że kula stawu barkowego zbytnio się przesuwa. To powoduje większy nacisk na ścięgna, co powoduje ból. Ramię w rzeczywistości nie wychodzi z zębodołu, ale uważa się, że ból jest spowodowany ukrytą lub „okultystyczną” niestabilnością.
Inna teoria głosi, że ból może być spowodowany łzami obrąbka. Obrąbka to chrząstka otaczająca zębodół i stabilizująca ramię. Ze stresem z czasem może ulec rozdarciu. To, czy łzy obrąbka mogą rzeczywiście powodować objawy, jest kontrowersyjne, ponieważ możliwe jest, że naderwanie obrąbka wskazuje, że staw jest luźny, ale w rzeczywistości nie jest przyczyną obluzowania stawu.
Jak stawiasz diagnozę?
Określenie przyczyny bólu barku u rzucającego sportowca jest trudne z kilku powodów. Prawda jest taka, że trudno jest ustalić, czy ramię jest luźne, czy nie. Badania wykazały, że ramię ma pewną ruchomość, która jest normalna, a problem polega na tym, że podczas badania barku trudno jest stwierdzić, czy jest zbyt luźne, czy nie. Chociaż niektórzy chirurdzy twierdzą, że potrafią to stwierdzić, badania wykazały, że badanie to jest bardzo subiektywne i prawdopodobnie niezbyt powtarzalne przez egzaminatorów. Innymi słowy, bardzo trudno jest pchać i ciągnąć za ramię w gabinecie i stwierdzić, czy ramię jest zbyt luźne, pomimo twierdzeń niektórych lekarzy.
Ten sam problem dotyczy wykrywania urazów obrąbka barku. Fizyczne badanie barku jest złożone z powodu mięśni pokrywających staw. Kilku lekarzy zgłosiło testy barku, które ich zdaniem dokładnie wykrywają łzy obrąbka, ale badania przeprowadzone przez niezależnych obserwatorów w dużej mierze udowodniły, że testy te nie są tak dokładne. Łzy obrąbka nie powodują charakterystycznego zestawu objawów lub zespołu bólów, które odróżniają je od bólu związanego z zapaleniem ścięgien.
Inną kwestią jest wykorzystanie rezonansu magnetycznego (MRI) do diagnozy niestabilności, pęknięć obrąbka lub pęknięć stożka rotatorów. MRI są pomocne w ocenie stożka rotatorów, ale nie są zbyt dobre do oceny obrąbka. Z naszego doświadczenia wynika, że MRI są na ogół zbyt często czytane przez radiologa, ponieważ muszą opisywać wszystko, co widzą, co może być nieprawidłowe; innymi słowy, wyniki często nie są tak poważne, jak się wydaje, ponieważ rezonans magnetyczny nie jest najdokładniejszym sposobem oceny tych struktur barku. Czasami zmiany, które widzą w mankiecie obrąbka lub rotatorów, są zmianami związanymi z wiekiem, które nie są tak naprawdę ważną częścią problemu. Chociaż jest to kontrowersyjne, MRI nie są całkowicie wiarygodne w ocenie tych struktur i jeśli problem nie jest oczywisty, rzeczywistość jest taka, że MRI mają znaczące ograniczenia w pomaganiu w diagnozowaniu ukrytej lub subtelnej niestabilności.
Kiedy należy przejść operację?
W zdecydowanej większości przypadków decyzja o operacji jest podejmowana, ponieważ nic innego nie działa. W większości przypadków przed operacją trudno jest stwierdzić, czy ramię jest naprawdę niestabilne, czy nie. Zasadniczo dobrą zasadą jest wypróbowanie wszystkich możliwych technik nieoperacyjnych przed operacją. Czasami zastrzyki z kortyzonu mogą być skuteczne, chociaż ich stosowanie jest kontrowersyjne. Z pewnością rzucający nie powinien oddać więcej niż kilka strzałów, ponieważ mogą one osłabić ścięgna, jeśli zostanie podanych znacznie więcej.
Istnieją inne czynniki, które należy wziąć pod uwagę przed operacją barku. Jednym z nich jest nasilenie objawów. Inną kwestią jest to, czy zawodnik uważa, że może dotrzeć do końca sezonu na tak potrzebny odpoczynek. Inną kwestią jest to, czy gracz ma przyszłość w sporcie. Jeśli i tak myśli się o wyjściu z gry, to duża operacja to prawdopodobnie „długi okres, krótki slajd”. Kolejną kwestią jest poziom gry, ponieważ drugi napastnik w drużynie bractwa prawdopodobnie nie będzie potrzebował operacji, aby kontynuować karierę.
Należy również wziąć pod uwagę czas powrotu do zdrowia po operacji. Wszystkie operacje dotyczące rzucającego ramienia - niezależnie od tego, czy jest to operacja zaciśnięcia barku, czy naprawienia rozdartego obrąbka - goją się około trzech miesięcy. Miotacze, którzy wykonują te operacje, potrzebują średnio od 9 do 12 miesięcy, aby w pełni dojść do siebie po rzuceniu. Niektórzy gracze dochodzą do siebie szybciej, ale dla miotaczy czas ten jest dłuższy ze względu na duże obciążenia ramienia rzucającego. W rezultacie tych operacji nie należy lekceważyć, ponieważ ożywienie nie jest krótkie.
Która opcja chirurgiczna jest najlepsza?
Jak wiele rzeczy w medycynie, trudne problemy generują wiele opinii i możliwych rozwiązań. Zwykłym podejściem do operacji barku, który nie przeszedł leczenia nieoperacyjnego, jest wykonanie artroskopii w celu oceny barku. Zwykle wykonuje się to, gdy pacjent śpi w znieczuleniu ogólnym, chociaż niektórzy lekarze stosują tylko blokadę nerwów, aby odrętwić ramię.Artroskop to najlepszy sposób na ocenę obrąbka i pozostałych struktur wewnątrz barku. To, która operacja jest wykonywana, zależy od tego, co dokładnie zostanie znalezione w czasie operacji. Wyniki ogólnie dzielą się na trzy grupy:
Pierwsza grupa obejmuje te, które wskazują, że ramię jest niestabilne. Odkrycia te obejmują rozdarcie obrąbka w przedniej części barku (nie w górnej części, do której przyczepiony jest biceps) i zużycie na kuli (głowie) kości ramiennej. Jeśli te dwa ustalenia są obecne, wówczas ramię jest niewątpliwie niestabilne. Problem polega na tym, że wyniki te są rzadkie, z wyjątkiem pacjentów, którzy mieli zwichnięcie barku. Jeśli te wyniki są obecne, opcje naprawy niestabilności obejmują nacięcie w celu otwarcia barku i naprawy uszkodzenia, operację artroskopową w celu naprawy struktur lub połączenie operacji artroskopowych z ogrzewaniem torebki w celu jej obkurczenia. Każda operacja ma zalety i wady, które zostaną omówione później.
Drugi scenariusz to ramię, które ma ustalenia, które uważa się za związane z niestabilnością, ale nie zostały przekonująco powiązane z niestabilnością. Odkrycia te obejmują częściowe zerwanie stożka rotatorów, zerwanie obrąbka górnego, w którym przyczepia się ścięgno mięśnia dwugłowego (zwane zmianą SLAP) lub „kontakt wewnętrzny”, w którym stożek rotatorów uderza w obrąbkę z tyłu barku i powoduje objawy. W takich przypadkach wyniki te są traktowane jako dowód, że ramię zbytnio się przesuwa. Niektórzy lekarze uważają, że jeśli zmiany w obrąbku zostaną naprawione szwami lub wchłanialnymi pinezkami, ramię znów będzie stabilne. Ta naprawa jest wykonywana tylko artroskopowo. Następnie należy określić, czy ramię jest luźne i nie ma obiektywnego sposobu, aby to zrobić. Ponieważ przypuszcza się, że zmiany te wynikają z niestabilności barku, opcje dokręcania barku są takie same, jak wspomniano powyżej.
Trzecia sytuacja ma miejsce, gdy ramię jest badane artroskopem i nie ma twardych stwierdzeń niestabilności. Innymi słowy, nie ma absolutnie żadnych pęknięć obrąbka, uszkodzeń chrząstki i problemów ze stożkiem rotatorów. W tym przypadku przypuszcza się, że ból barku pochodzi od zbyt luźnego barku, ponieważ nie ma innych możliwych do zidentyfikowania problemów. Opcje dokręcania są takie same jak powyżej, ale tradycyjnie wykonuje się otwarte przesunięcie torebki. W ciągu ostatnich dwóch lat stosowano skurcz termiczny torebki, ponieważ ma on kilka zalet w stosunku do operacji otwartej. Jednak skurcz termiczny nie ma opublikowanych raportów na temat wyników, chociaż niektórzy chirurdzy twierdzą, że jest tak samo skuteczny jak operacja otwarta w takich okolicznościach.
Jakie są wyniki operacji?
Ogólnie większość graczy może wrócić do poprzedniego poziomu rzucania, a większość graczy potrzebuje średnio dziewięciu miesięcy, aby móc konkurować. Rodzaj rehabilitacji w pierwszych tygodniach po zabiegu zależy od rodzaju wykonywanego zabiegu, ale po trzech miesiącach gracz powinien odzyskać większość zakresu ruchu. Program rzucania lekkimi rzutami można rozpocząć około czterech miesięcy, a wykonanie wszystkich ćwiczeń kondycyjnych potrzebnych do wykonywania rzutów zajmuje około trzech do czterech miesięcy.
Nie ma wielu badań naukowych na temat powodzenia tych operacji. W literaturze naukowej opisano bardziej tradycyjną operację, polegającą na wykonaniu nacięcia z przodu barku. Dwa lata po operacji około 80 procent graczy wróciło do poprzedniego poziomu rzucania. Oznacza to, że większość graczy wraca do rzucania, ale nawet po operacji niektórzy mogą wypadać z gry, czasami z powodów innych niż ramię. Jednak mówimy graczom, że ta operacja nie sprawi, że twoje ramię będzie bioniczne i nie zrekompensuje słabej mechaniki. Powrót do zdrowia po operacji wymaga ciężkiej pracy i jest duża szansa, że będziesz mógł ponownie uczestniczyć.
Wyniki dotyczące termicznych przesunięć torebki były przedstawiane na spotkaniach naukowych, ale nie zostały opublikowane w czasopismach, w których można je dokładnie przeanalizować. Wczesne doniesienia sugerują, że przesunięcie termiczne przywraca duży procent graczy do rzucania, ale dokładny procent nie jest znany. Z badań wynika, że powikłań tej operacji jest niewiele, ale złotym standardem, do którego jest ona porównywana, jest omówiona powyżej procedura otwarta.
Obecne podejście w Johns Hopkins
Ponieważ większość przypadków zapalenia ścięgien barku ustępuje bez operacji, ważne jest, aby spróbować wszystkiego, co możliwe, aby zapobiec operacji. Ponadto powrót do zdrowia po operacji nie jest krótki, jeśli konieczne jest zaciśnięcie barku. Ważne jest dokładne badanie fizykalne barku i regularne wykonywanie zdjęć RTG lub RTG barku. Jeśli wykonuje się rezonans magnetyczny, zalecamy artrogram, w którym barwnik jest umieszczany w stawie przed MRI.
Wszystkie te informacje są przetwarzane w celu ustalenia, czy operacja jest wskazana. Poziom konkurencyjności sportowca i miejsce, w którym znajdują się w karierze, są ważnymi czynnikami przy określaniu, czy operacja jest uzasadniona. Gracz, który ma już ugruntowaną pozycję i zarabia na swoim ramieniu, to inna sprawa niż gracz, który i tak rozważa rezygnację z gry. Długość czasu na powrót do zdrowia jest również ważnym czynnikiem, ponieważ operacja musi być tak dobrana, aby zmaksymalizować powrót do zdrowia na początku sezonu na poziomie gry, w który osoba jest zaangażowana w tym czasie.
Jeśli konieczna jest operacja, stosujemy blokadę nerwu, w której ramię jest odrętwiałe. Następnie podajemy znieczulenie ogólne, aby gracz nie pamiętał niczego podczas zabiegu. W pierwszej kolejności wykonujemy artroskopię i naprawiamy zmiany SLAP za pomocą artroskopu. Jeśli są inne uszkodzenia sugerujące luźne ramię, zalecamy nacięcie i operację otwartą. Uważamy, że ta procedura jest wskazana, gdy dochodzi do poważniejszych uszkodzeń i uważamy, że jest to złoty standard naprawy luźnych więzadeł.
Jeśli w czasie operacji nie ma tak dużego uszkodzenia barku, to stosujemy zabieg termicznego przesunięcia torebki. Chociaż nie ma opublikowanych wyników dotyczących tej techniki, uważamy, że jest ona najlepsza dla ramion, które nie mają znacznego uszkodzenia obrąbka lub chrząstki. Z tej operacji korzystamy częściej u pływaków lub siatkarzy, którzy odczuwają ból, ale nie mają dużego uszkodzenia stawów.
Rodzaj operacji do wykonania jest kontrowersyjny i obecnie istnieje kilka opcji. Każda opcja powinna być dokładnie rozważona i omówiona z lekarzem. Ostatnim czynnikiem, który należy wziąć pod uwagę, jest doświadczenie chirurga z każdą techniką, ponieważ może on czuć się bardziej komfortowo z jedną procedurą niż inną.