Zawartość
Grupa DRG lub grupa związana z diagnostyką to sposób, w jaki Medicare i niektóre firmy ubezpieczeniowe kategoryzują koszty hospitalizacji i określają, ile zapłacą za pobyt pacjenta w szpitalu. Zamiast płacić szpitalowi za każdą konkretną świadczoną usługę, Medicare lub prywatny ubezpieczyciel zapłaci szpitalowi z góry określoną kwotę w oparciu o grupę diagnostyczną pacjenta. Obejmuje to różnorodne metryki zaprojektowane do klasyfikowania zasobów potrzebnych do opieki nad danym pacjentem na podstawie diagnozy, rokowań i różnych innych czynników.Od lat 80-tych system DRG zawiera składnik całkowicie płatny dla pacjentów niebędących pacjentami Medicare, a także system MS-DRG dla pacjentów Medicare. System MS-DRG jest szerzej stosowany i to właśnie będziemy skup się na tym artykule. Zgodnie z podejściem DRG Medicare, Medicare wypłaca szpitalowi z góry określoną kwotę w ramach prospektywnego systemu płatności szpitalnych (IPPS), z dokładną kwotą opartą na DRG pacjenta lub diagnozie. [Inny system, zwany Perspektywiczną Płatnością Szpitala Opieki Długoterminowej System (LTCH-PPS) jest stosowany w szpitalach długoterminowej opieki doraźnej, w oparciu o różne grupy DRG w ramach systemu grup związanych z diagnozą ciężkości opieki długoterminowej Medicare lub MS ‑ LTC ‑ DRG].
Kiedy pacjent zostaje wypisany ze szpitala, Medicare przydzieli DRG w oparciu o główną diagnozę, która spowodowała hospitalizację, oraz do 24 diagnoz wtórnych. Na DRG mogą mieć również wpływ określone procedury, które były potrzebne do leczenia pacjenta (ponieważ dwóch pacjentów z tym samym stanem może wymagać bardzo różnych rodzajów opieki). W DRG można również uwzględnić wiek i płeć pacjenta.
Jeśli szpital leczy pacjenta wydając mniej niż wpłata DRG, osiąga zysk. Jeśli szpital wydaje na leczenie pacjenta więcej niż wynosi opłata DRG, traci pieniądze.
tło
Jeśli byłeś hospitalizowany przed wprowadzeniem systemu DRG w latach 80., szpital wysłałby rachunek do Medicare lub Twojej firmy ubezpieczeniowej, który zawierałby opłaty za każdy opatrunek, prześwietlenie, wacik nasączony alkoholem, kąpiel i aspirynę, a także opłata za pokój za każdy dzień pobytu w szpitalu.
Zachęciło to szpitale do utrzymywania Cię w szpitalu tak długo, jak to możliwe i do robienia dla Ciebie jak najwięcej podczas Twojego pobytu w szpitalu. W końcu im dłużej byłeś w szpitalu, tym więcej pieniędzy szpital zarabiał na opłatach za pokój. Im więcej zabiegów wykonałeś podczas hospitalizacji, tym więcej użyłeś opatrunków, promieni rentgenowskich i wacików nasączonych alkoholem.
Ponieważ koszty opieki zdrowotnej wzrosły, rząd szukał sposobu na kontrolowanie kosztów, jednocześnie zachęcając szpitale do sprawniejszego świadczenia opieki. Rezultatem był DRG. Począwszy od lat 80-tych grupy DRG zmieniły sposób, w jaki Medicare płaci szpitalom.
Zamiast płacić za każdy dzień pobytu w szpitalu i za każdy stosowany środek opatrunkowy, Medicare płaci pojedynczą kwotę za hospitalizację zgodnie z Twoim DRG, który zależy od wieku, płci, diagnozy i procedur medycznych związanych z Twoja opieka.
Wyzwania Medicare
Chodzi o to, że każdy DRG obejmuje pacjentów z podobnymi klinicznie diagnozami i których opieka wymaga podobnej ilości zasobów do leczenia. System DRG ma na celu ujednolicenie refundacji szpitali z uwzględnieniem lokalizacji szpitala, rodzaju leczonych pacjentów i innych czynników regionalnych.
Wdrożenie systemu DRG nie obyło się bez wyzwań. Metodologia zwrotu kosztów wpłynęła na wyniki finansowe wielu prywatnych szpitali, prowadząc niektóre do skierowania swoich zasobów do usług o wyższych dochodach.
Aby temu przeciwdziałać, ustawa Affordable Care Act (ACA) wprowadziła reformy płatności Medicare, w tym płatności pakietowe i organizacje odpowiedzialne za opiekę (ACO). Mimo to grupy DRG pozostają strukturą ramową systemu płatności szpitali Medicare.
Jak obliczane są płatności DRG
Medicare zaczyna się od obliczenia średniego kosztu środków niezbędnych do leczenia pacjentów Medicare w konkretnym DRG, który obejmuje diagnozę podstawową, diagnozy wtórne i choroby współistniejące, procedury medyczne niezbędne do leczenia pacjenta oraz wiek i płeć pacjenta. Ta stawka podstawowa jest następnie dostosowywana na podstawie różnych czynników, w tym wskaźnika płac dla danego obszaru (na przykład szpital w Nowym Jorku płaci wyższe płace niż szpital w wiejskim stanie Kansas, co znajduje odzwierciedlenie w stawce płatności, jaką otrzymuje każdy szpital dla tego samego DRG).
W przypadku szpitali na Alasce i Hawajach nawet część kwoty podstawowej płatności DRG, która nie jest związana z pracą, jest korygowana o współczynnik kosztów utrzymania. Istnieją również dostosowania do podstawowej płatności DRG, jeśli szpital leczy dużą liczbę nieubezpieczonych pacjentów lub jeśli jest to szpital dydaktyczny.
Podstawowe koszty DRG są przeliczane corocznie i przekazywane szpitalom, ubezpieczycielom i innym podmiotom świadczącym usługi zdrowotne za pośrednictwem Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS).
Wpływ grup DRG na opiekę zdrowotną
System płatności DRG zachęca szpitale do zwiększania skuteczności leczenia pacjentów i odbiera szpitalom motywację do nadmiernego leczenia pacjentów. Jest to jednak miecz obosieczny, ponieważ szpitale chętnie wypisują pacjentów tak szybko, jak to możliwe, i czasami są oskarżane o wypisywanie pacjentów do domu, zanim będą wystarczająco zdrowe, aby bezpiecznie wrócić do domu.
Medicare ma przepisy, które nakładają na szpital kary w określonych okolicznościach, jeśli pacjent zostanie ponownie przyjęty w ciągu 30 dni. Ma to na celu zniechęcenie do wczesnego wypisywania się, co jest praktyką często stosowaną w celu zwiększenia wskaźnika wykorzystania łóżek.
Ponadto w niektórych grupach DRG szpital musi dzielić część płatności DRG z placówką odwykową lub dostawcą domowej opieki zdrowotnej, jeśli wypisuje pacjenta do stacjonarnej placówki odwykowej lub z pomocą w zakresie opieki zdrowotnej w domu.
Ponieważ pacjent może zostać wypisany ze szpitala wcześniej, korzystając z usług stacjonarnej placówki rehabilitacyjnej lub domowej opieki zdrowotnej, szpital jest chętny, aby to zrobić, ponieważ jest bardziej prawdopodobne, że osiągnie zysk z płatności DRG. Jednak Medicare wymaga, aby szpital dzielił część płatności DRG z placówką odwykową lub dostawcą domowej opieki zdrowotnej, aby zrekompensować dodatkowe koszty związane z tymi usługami.
Płatność IPPS oparta na DRG pacjenta Medicare obejmuje również usługi ambulatoryjne, które szpital (lub podmiot należący do szpitala) zapewnił pacjentowi w ciągu trzech dni poprzedzających hospitalizację. Usługi ambulatoryjne są zwykle objęte Medicare Część B, ale jest to wyjątek od tej reguły, ponieważ płatności IPPS pochodzą z Medicare Część A.
W jaki sposób DRG ustala wysokość opłat za szpital