Zawartość
- Wytyczne CDC dotyczące przepisywania opioidów na przewlekły ból
- Określenie, kiedy rozpocząć lub kontynuować opioidy w leczeniu przewlekłego bólu
- Wybór opioidów, dawkowanie, czas trwania, kontynuacja i zaprzestanie leczenia
- Ocena ryzyka i przeciwdziałanie szkodliwym skutkom używania opioidów
- Co oznaczają wytyczne dla pacjentów z zapaleniem stawów
Nagłówki gazet były jednak wystarczające, aby zaniepokoić wielu pacjentów z przewlekłym bólem, zwłaszcza tych, którzy doszli do wniosku, że leki, od których zależą w celu złagodzenia bólu i poprawy jakości życia, staną się trudne, jeśli nie niemożliwe, do uzyskania. Podsumowaliśmy poniższe zalecenia, a także poprosiliśmy reumatologa Scotta J. Zashina o komentarze, aby pomóc pacjentom z zapaleniem stawów zrozumieć, w jaki sposób wytyczne mogą na nich wpłynąć.
Wytyczne CDC dotyczące przepisywania opioidów na przewlekły ból
Krótko mówiąc, CDC stwierdziło, że pacjenci z bólem powinni otrzymać leczenie zapewniające największe korzyści w stosunku do ryzyka. W przypadku pacjentów z przewlekłym bólem przewlekłym CDC powiedział: „Chociaż opioidy mogą zmniejszać ból podczas krótkotrwałego stosowania, przegląd dowodów klinicznych wykazał niewystarczające dowody, aby określić, czy ulga w bólu jest trwała i czy funkcja lub jakość życia poprawia się po długotrwałym stosowaniu opioidów Podczas gdy korzyści w zakresie łagodzenia bólu, funkcji i jakości życia wynikające z długotrwałego stosowania opioidów w przypadku bólu przewlekłego są niepewne, ryzyko związane z długotrwałym stosowaniem opioidów jest wyraźniejsze i znaczące ”. Teraz przejdźmy głębiej.
CDC pogrupował 12 zaleceń w trzy obszary do rozważenia.
Określenie, kiedy rozpocząć lub kontynuować opioidy w leczeniu przewlekłego bólu
1. W przypadku bólu przewlekłego preferowana jest terapia niefarmakologiczna i nieopioidowa terapia farmakologiczna. Lekarze powinni rozważyć terapię opioidami tylko wtedy, gdy przewiduje się, że spodziewane korzyści zarówno w zakresie bólu, jak i funkcji przewyższają ryzyko dla pacjenta. W przypadku stosowania opioidów należy je łączyć z terapią niefarmakologiczną i nieopioidową terapią farmakologiczną.
2. Przed rozpoczęciem terapii opioidami w przypadku bólu przewlekłego, lekarze powinni ustalić cele leczenia dla wszystkich pacjentów, w tym realistyczne cele dotyczące bólu i funkcji, oraz powinni rozważyć, w jaki sposób terapia opioidami zostanie przerwana, jeśli korzyści nie przeważają nad ryzykiem. Leczenie opioidami należy kontynuować tylko wtedy, gdy wystąpi klinicznie znacząca poprawa w zakresie bólu i funkcji, która przewyższa ryzyko dla bezpieczeństwa pacjenta.
3. Przed rozpoczęciem i okresowo w trakcie terapii opioidami lekarze powinni omówić z pacjentami znane zagrożenia i realistyczne korzyści płynące z terapii opioidami, a także odpowiedzialność pacjenta i lekarza za prowadzenie terapii.
Wybór opioidów, dawkowanie, czas trwania, kontynuacja i zaprzestanie leczenia
4. Rozpoczynając terapię opioidami w przypadku bólu przewlekłego, lekarze powinni raczej przepisywać opioidy o natychmiastowym uwalnianiu niż opioidy o przedłużonym uwalnianiu / długo działające (ER / LA).
5. Kiedy opioidy są rozpoczynane, lekarze powinni przepisać najniższą skuteczną dawkę. Lekarze powinni zachować ostrożność przepisując opioidy w dowolnej dawce, powinni dokładnie przeanalizować dowody na indywidualne korzyści i zagrożenia, rozważając zwiększenie dawki do ≥50 równoważników morfiny miligramów (MME) / dobę i powinni unikać zwiększania dawki do ≥90 MME / dobę. dokładnie uzasadnić decyzję o zwiększeniu dawki do ≥90 MME / dobę.
6.Długotrwałe stosowanie opioidów często rozpoczyna się od leczenia ostrego bólu. Gdy opioidy są stosowane w ostrym bólu, lekarze powinni przepisać najniższą skuteczną dawkę opioidów o natychmiastowym uwalnianiu i nie powinni przepisywać większej ilości niż jest to potrzebne przez przewidywany czas trwania bólu wystarczająco silnego, aby wymagać opioidów. Zazwyczaj wystarczą trzy dni lub mniej, podczas gdy więcej niż 7 dni będzie rzadko potrzebne.
7. Lekarze powinni ocenić korzyści i szkody (uszkodzenia, urazy lub zdarzenia niepożądane) u pacjentów w ciągu 1 do 4 tygodni od rozpoczęcia terapii opioidami w przypadku bólu przewlekłego lub przed zwiększeniem dawki. Lekarze powinni oceniać korzyści i szkody wynikające z kontynuacji terapii u pacjentów co 3 miesiące, jeśli nie częściej. Jeśli korzyści nie przeważają nad szkodami wynikającymi z ciągłej terapii opioidami, lekarze powinni skupić się na innych terapiach i współpracować z pacjentami w celu zmniejszenia dawki opioidów do niższych dawek lub zmniejszenia i zaprzestania stosowania opioidów.
Ocena ryzyka i przeciwdziałanie szkodliwym skutkom używania opioidów
8. Przed rozpoczęciem i okresowo w trakcie kontynuacji terapii opioidami lekarze powinni oceniać czynniki ryzyka wystąpienia szkód związanych z opioidami. W planie leczenia lekarze powinni uwzględnić strategie zmniejszania ryzyka, w tym rozważenie podania naloksonu, gdy czynniki zwiększające ryzyko przedawkowania opioidów, takie jak historia przedawkowania, zaburzenia związane z używaniem substancji, większe dawki opioidów (≥ 50 MME / dobę) lub jednoczesne stosowanie benzodiazepin.
9. Lekarze powinni przejrzeć historię pacjenta recept na substancje kontrolowane, korzystając z danych z państwowego programu monitorowania leków na receptę (PDMP), aby określić, czy pacjent otrzymuje dawki opioidów lub niebezpieczne kombinacje, które narażają go na wysokie ryzyko przedawkowania. Lekarze powinni przeglądać dane PDMP przy rozpoczynaniu terapii opioidami w przypadku bólu przewlekłego i okresowo podczas terapii opioidami w przypadku bólu przewlekłego, począwszy od każdej recepty, a skończywszy na co 3 miesiące.
10. Przepisując opioidy na przewlekły ból, lekarze powinni przeprowadzić badanie moczu przed rozpoczęciem terapii opioidowej i rozważyć badanie moczu co najmniej raz w roku, aby ocenić obecność przepisanych leków, a także innych kontrolowanych leków na receptę i narkotyków.
11. Lekarze powinni unikać jednoczesnego przepisywania opioidowych leków przeciwbólowych i benzodiazepin, kiedy tylko jest to możliwe.
12. Lekarze powinni oferować lub organizować leczenie oparte na dowodach (zwykle leczenie wspomagane lekami buprenorfiną lub metadonem w połączeniu z terapiami behawioralnymi) u pacjentów z zaburzeniami związanymi z używaniem opioidów.
Co oznaczają wytyczne dla pacjentów z zapaleniem stawów
Wydaje się, że wytyczne CDC dotyczące przepisywania opioidów koncentrują się na rozpoczęciu terapii opioidami u nowego pacjenta z objawami bólu. Czy zaleca wypróbowanie terapii nieopioidowych przed zażyciem opioidów?
Wytyczne zalecają wypróbowanie leczenia nieopioidowego przed przepisaniem opioidów na przewlekły ból. Nieopioidowe metody leczenia bólu obejmują między innymi terapię poznawczo-behawioralną, leczenie chorób współistniejących (takich jak depresja i bezdech senny) oraz alternatywne metody leczenia bólu, w tym paracetamol, NLPZ, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, SNRI (takie jak [ Cymbalta] duloksetyna) i leki przeciwdrgawkowe (takie jak [Neurontin] gabapentyna). Opioidy są odpowiednie dla pacjentów z zapaleniem stawów, gdy potrzebna jest kontrola bólu, a standardowa terapia dla określonego typu zapalenia stawów lub alternatywne metody leczenia bólu nie są pomocne lub są przeciwwskazane.
Wytyczne kładą nacisk na rozważenie korzyści i zagrożeń związanych z terapią opioidami. Czy to sugeruje, że konieczna jest indywidualna ocena pacjenta pod kątem korzyści i ryzyka?
Rozpoczęcie i kontynuowanie leczenia bólu pacjenta opioidami wymaga indywidualnej oceny i ponownej oceny zapotrzebowania na narkotyki oraz ilości przepisywanych leków przeciwbólowych. Oceny powinny obejmować korzyści wynikające z terapii opioidowej, a także możliwe skutki uboczne terapii. Wytyczne nie ograniczają ilości opioidów, które lekarz może przepisać, ale zawierają następujące zalecenia dotyczące leczenia bólu przewlekłego, które miałyby zastosowanie u pacjentów z zapaleniem stawów i bólem przewlekłym. W przypadku bólu przewlekłego:
- Użyj najniższej skutecznej dawki.
- Dokładnie oceń, czy korzyści przewyższają ryzyko, zwłaszcza jeśli dawka jest równa lub większa niż 50 MME (ekwiwalentów morfiny mg) na dobę (np. 50 mg hydrokodonu [Norco] dziennie).
- Unikaj zwiększania dawki do 90 MME / dzień lub więcej.
Ponadto pacjenci muszą zrozumieć, że lekarze będą musieli zobaczyć ich z powrotem w gabinecie w ciągu miesiąca lub wcześniej, jeśli zaczną przyjmować opioidy w przypadku przewlekłego bólu - i co najmniej co 3 miesiące w przypadku wszystkich pacjentów przyjmujących opioidy.
Badania moczu w celu wykrycia innych substancji kontrolowanych można zlecić przed leczeniem i podczas wizyt kontrolnych, ponieważ połączenie narkotyków z innymi substancjami kontrolowanymi (np. Benzodiazepinami) może zwiększać ryzyko powikłań, w tym między innymi problemów z oddychaniem, które mogą zagrażać życiu.
Słowo od Verywell
CDC stwierdziła, że wytyczne zawierają zalecenia oparte na najlepszych dostępnych dowodach, które zostały zinterpretowane i oparte na opinii ekspertów. Kliniczne dowody naukowe stanowiące podstawę zaleceń są jednak niskiej jakości. Aby wesprzeć przyszły rozwój wytycznych, konieczne są dalsze badania, aby wypełnić krytyczne luki w dowodach.
Według CDC: „Przeglądy dowodów, które stanowią podstawę niniejszych wytycznych, jasno pokazują, że wiele jeszcze trzeba się dowiedzieć na temat skuteczności, bezpieczeństwa i ekonomicznej efektywności długoterminowej terapii opioidowej. Jak podkreślił panel ekspertów w niedawnym warsztaty sponsorowane przez National Institutes of Health na temat roli opioidowych leków przeciwbólowych w leczeniu bólu przewlekłego, „dowody są niewystarczające dla każdej decyzji klinicznej, którą dostawca musi podjąć w sprawie stosowania opioidów w leczeniu bólu przewlekłego”.
Gdy pojawią się nowe dowody, CDC planuje zrewidować wytyczne, aby określić, kiedy luki w dowodach zostały wystarczająco wypełnione, aby uzasadnić aktualizację wytycznych. Do czasu przeprowadzenia tych badań wytyczne praktyki klinicznej będą musiały opierać się na najlepszych dostępnych dowodach i opinii ekspertów.
Te szczegółowe wytyczne mają na celu „poprawę komunikacji między lekarzami a pacjentami na temat zagrożeń i korzyści wynikających z terapii opioidami w przypadku bólu przewlekłego, poprawy bezpieczeństwa i skuteczności leczenia bólu oraz zmniejszenia ryzyka związanego z długotrwałą terapią opioidami, w tym zaburzeniami związanymi ze stosowaniem opioidów , przedawkowanie i śmierć ”, według CDC. CDC stwierdziło również, że jest „zobowiązane do oceny wytycznych w celu określenia wpływu zaleceń na klinicystę (tj. Lekarza) i wyniki pacjentów, zarówno zamierzone, jak i niezamierzone, oraz do rewizji zaleceń w przyszłych aktualizacjach, jeśli jest to uzasadnione”.
Ostateczny wniosek: Wytyczne zostały sformułowane w celu poprawy bezpiecznego stosowania leczenia opioidami i identyfikacji przypadków niewłaściwego stosowania. Nie jest to ogólny wysiłek, aby wyeliminować terapię opioidami w odpowiedniej populacji pacjentów.
Jeśli zażywasz opioidy na przewlekły ból, rozpocznij dyskusję z lekarzem na temat korzyści i zagrożeń w Twoim indywidualnym przypadku. Nawet jeśli miałeś tę dyskusję w przeszłości, zrób to ponownie i rób to okresowo. Ból nie jest bytem statycznym - pogarsza się i może ulec poprawie. Za informowanie o opioidach i bólu odpowiada zarówno lekarz, jak i pacjent.