Zawartość
- Przeczytaj uważnie swoją politykę, aby ustalić, czy roszczenie zostało zasadnie odrzucone
- Poproś o pomoc swojego agenta ubezpieczeniowego lub dział kadr
- Skontaktuj się bezpośrednio z firmą ubezpieczeniową
- Twoje prawo do odwołania się od odrzucenia roszczenia jest chronione
- Twój Departament Ubezpieczeń Stanowych może Ci pomóc
- Upewnij się, że roszczenie zostało prawidłowo zakodowane i przesłane
- Zrozum swoje wymagania poza kieszenią
- Jeśli wszystko inne zawiedzie, skontaktuj się z mediami lub prawnikiem
Przeczytaj uważnie swoją politykę, aby ustalić, czy roszczenie zostało zasadnie odrzucone
Twoja firma ubezpieczeniowa mogła zinterpretować klauzulę w polisie w inny sposób niż Ty ją rozumiesz. Szanuj swoje poczucie sprawiedliwości i tego, czego oczekujesz od polisy. Jeśli orzeczenie nie brzmi sprawiedliwie, istnieje duża szansa, że tak nie jest. Jeśli roszczenie zostanie odrzucone, należy przynajmniej skontaktować się z firmą ubezpieczeniową i poprosić o dokładne wyjaśnienie odmowy.
Poproś o pomoc swojego agenta ubezpieczeniowego lub dział kadr
Agent ubezpieczeniowy, od którego wykupiłeś ubezpieczenie, lub Twój kierownik ds. Świadczeń zdrowotnych w Twojej pracy (w dziale HR) mają obowiązek upewnić się, że ochrona ubezpieczeniowa chroni Twoje interesy. Skontaktuj się z nimi, aby uzyskać pomoc w kwestionowaniu wszelkich odmówienia roszczeń zdrowotnych. W zależności od sytuacji będą w stanie pomóc Ci zrozumieć roszczenia i proces odwoławczy, wyjaśnić Ci wysokość świadczeń i skontaktować się z ubezpieczycielem w Twoim imieniu.
A jeśli możesz poprosić lekarza o poparcie swojego roszczenia, masz większe szanse na skuteczne zakwestionowanie odrzucenia roszczenia.
Skontaktuj się bezpośrednio z firmą ubezpieczeniową
Jeśli agent ubezpieczeniowy lub dział kadr nie mogą pomóc w rozwiązaniu problemu w ciągu 30 dni, sam zadzwoń do firmy ubezpieczeniowej. Bądź uprzejmy, ale wytrwały i pnij się po drabinie korporacyjnej. Pamiętaj, aby sporządzić szczegółowy zapis wszystkich rozmów telefonicznych, w tym nazwiska i stanowiska wszystkich, z którymi rozmawiasz, a także numer referencyjny połączenia (czasami nazywany numerem biletu) powiązany z rozmową. Po każdej rozmowie wyślij krótki list stwierdzający, że rozumiesz rozmowę, i poproś o pisemną odpowiedź w ciągu 30 dni.
Zacznij od osoby, która odrzuciła Twoje roszczenie, a następnie napisz do przełożonego tej osoby. Dołącz numer swojej polisy, kopie wszystkich odpowiednich formularzy, rachunków i dokumentów uzupełniających oraz jasny, zwięzły opis problemu. Powinieneś poprosić ubezpieczyciela o odpowiedź na piśmie w ciągu trzech tygodni. Zachowaj kopie całej korespondencji. Pamiętaj, aby wysłać listy poleconym i zachować kopie paragonów. Wyjaśnij, jakie negatywne skutki ma odrzucenie Twojego roszczenia. Używaj uprzejmego, pozbawionego emocji tonu i unikaj niegrzecznych lub obwiniających wypowiedzi.
Twoje prawo do odwołania się od odrzucenia roszczenia jest chronione
Tak długo, jak Twój plan zdrowotny nie jest traktowany zgodnie z prawami autorskimi, ustawa Affordable Care Act (ACA) zapewnia Ci prawo do odwołania się od odmowy roszczenia.Masz prawo do odwołania wewnętrznego, przeprowadzonego przez firmę ubezpieczeniową. Ale jeśli nadal odrzucają Twoje roszczenie, masz również prawo do niezależnego zewnętrznego odwołania. Ten proces odwoławczy dotyczy zarówno odmowy przed doręczeniem, jak i po jego wykupieniu, więc jeśli próbujesz uzyskać wstępną zgodę na opiekę, której jeszcze nie otrzymałeś, a ubezpieczyciel odrzuci Twoją prośbę, Twoje prawo do odwołania jest chronione.
Recenzje zewnętrzne mogą być potężnym narzędziem. Na przykład Kalifornijski Departament Zarządzanej Opieki Zdrowotnej, który przeprowadza niezależne zewnętrzne przeglądy, uchylił od 60 do 80% odrzuconych roszczeń, które przeanalizował w 2016 r. Nie ma nic złego w żądaniu odwołania wewnętrznego, a następnie eskalowaniu go do atrakcyjność zewnętrzną i może to bardzo dobrze skończyć się na twoją korzyść.
Jeszcze zanim rozszerzone prawa ACA weszły w życie, badanie przeprowadzone przez Government Accountability Office wykazało, że znaczna część odwołanych roszczeń została rozstrzygnięta na korzyść ubezpieczającego (analiza objęła wiele stanów, a odwołania skutkowały uchyleniem orzeczeń ubezpieczycieli) w 39 do 59% przypadków).
Twój Departament Ubezpieczeń Stanowych może Ci pomóc
Każdy stan ma komisarza ds. Ubezpieczeń, który jest odpowiedzialny za nadzorowanie produktów ubezpieczeniowych w tym stanie. Stanowego komisarza ds. Ubezpieczeń i departamentu ubezpieczeń można znaleźć na stronie internetowej National Association of Insurance Commissioners. Pomoc konsumentom w kwestiach ubezpieczeniowych jest dużą częścią pracy działu ubezpieczeń, więc nie wahaj się sięgnąć po pomoc.
Gdy wyjaśnisz swoją sytuację przedstawicielowi obsługi klienta, poinformuje Cię on, jakie powinny być Twoje dalsze kroki. Należy jednak pamiętać, że departamenty ubezpieczeń stanowych nie regulują planów grupowego ubezpieczenia zdrowotnego dla osób samodzielnie ubezpieczonych, ponieważ są one regulowane przez ustawę o zabezpieczeniu dochodów emerytalnych pracowników z 1974 r., Która jest prawem federalnym. plan samobezpieczenia sponsorowany przez pracodawcę, departament ubezpieczeń w Twoim stanie będzie w stanie wskazać Ci właściwy kierunek, ale może nie być w stanie zaangażować się bezpośrednio w Twoim imieniu. Postanowienia ACA dotyczące odwołań wewnętrznych i zewnętrznych mają jednak zastosowanie do planów samodzielnego ubezpieczenia, o ile nie są one objęte prawami nabytych.
Upewnij się, że roszczenie zostało prawidłowo zakodowane i przesłane
W większości przypadków ubezpieczający nie zgłaszają roszczeń do swoich ubezpieczycieli. Zamiast tego lekarze i szpitale składają roszczenia w imieniu swoich pacjentów.Dopóki pozostajesz w sieci swojego planu ubezpieczeniowego, proces składania roszczeń, aw wielu przypadkach proces wstępnej certyfikacji, będzie prowadzony przez twojego lekarza, przychodnię zdrowia lub szpital.
Ale czasami pojawiają się błędy. Kody bilingowe mogą być nieprawidłowe lub w roszczeniu mogą wystąpić niespójności. Jeśli otrzymasz wyjaśnienie dotyczące świadczeń wskazujące, że roszczenie zostało odrzucone i masz sam zapłacić rachunek, upewnij się, że w pełni rozumiesz, dlaczego, zanim wyjmiesz książeczkę czekową. Zadzwoń zarówno do firmy ubezpieczeniowej, jak i do gabinetu medycznego - jeśli uda Ci się uzyskać je podczas połączenia konferencyjnego, to jeszcze lepiej. Upewnij się, że w roszczeniu nie ma błędów i że podano powód odmowy. W tym momencie odrzucenie roszczenia może nadal być błędne i nadal masz prawo do odwołania. Ale przynajmniej upewniłeś się, że nie jest to coś tak prostego, jak nieprawidłowy kod rozliczeniowy, który powoduje odrzucenie roszczenia.
Jeśli zobaczysz dostawcę spoza sieci, prawdopodobnie będziesz musiał samodzielnie złożyć roszczenie. Lekarz lub szpital może zażądać zapłaty z góry, a następnie zażądać zwrotu kosztów od firmy ubezpieczeniowej; kwota, której możesz się spodziewać, zależy od rodzaju posiadanego ubezpieczenia, od tego, czy udało Ci się już uzyskać odliczenie poza siecią, a także od szczegółowych informacji na temat Twoich świadczeń. Upewnij się, że rozumiesz wymagania planu dotyczące zgłaszania roszczeń spoza sieci, ponieważ zwykle muszą one zostać złożone w określonym przedziale czasowym (zwykle rok lub dwa). Jeśli nie masz pewności, jak zgłosić roszczenie, zadzwoń do swojego ubezpieczyciela i poproś o pomoc. A jeśli zakończysz się odrzuceniem roszczenia, zadzwoń do nich i poproś, aby przedstawili Ci przyczynę, ponieważ możliwe, że może to być po prostu błąd w sposobie zgłoszenia roszczenia.
Jeśli Twoje leczenie było poza siecią, nie ma stawki wynegocjowanej przez sieć, która dotyczy otrzymanych usług medycznych. Ogólnie rzecz biorąc, nawet jeśli Twój plan zdrowotny obejmuje opiekę poza siecią, będą chcieli zapłacić znacznie mniej niż rachunki lekarza, a lekarz nie jest zobowiązany do zaakceptowania kwoty ubezpieczyciela jako pełnej płatności (w tym przypadku w grę wchodzi rozliczanie salda). Ale jeśli Twoja firma ubezpieczeniowa płaci mniej, niż się spodziewałeś za zapewnioną opiekę, sprawdź, jaka jest zwykła i zwyczajowa stawka za tę usługę w Twojej okolicy i wiedz, że możesz rzucić wyzwanie swojemu ubezpieczycielowi, jeśli wydaje się, że jest to zwykła i zwyczajowa kwota pozwalają jest znacznie poniżej średniej.
Zrozum swoje wymagania poza kieszenią
Ludzie czasami myślą, że ich roszczenie zostało odrzucone, podczas gdy w rzeczywistości muszą tylko pokryć koszty z własnej kieszeni związane z ich ochroną. Ważne jest, aby przeczytać wyjaśnienie dotyczące świadczeń, które wysyła Ci ubezpieczyciel, ponieważ wyjaśni, dlaczego jesteś proszony o pokrycie części lub całości roszczenia.
Na przykład, powiedzmy, że masz plan z odliczeniem w wysokości 5000 USD i nie otrzymałeś jeszcze w tym roku żadnej opieki zdrowotnej. Następnie masz MRI (obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego), którego koszt wynosi 2000 USD. Zakładając, że centrum obrazowania znajduje się w sieci twojego planu zdrowotnego, twój ubezpieczyciel prawdopodobnie będzie miał zniżkę wynegocjowaną przez sieć z centrum obrazowania - powiedzmy, że wynosi 1300 USD. Ubezpieczyciel poinformuje wtedy zarówno Ciebie, jak i centrum przetwarzania obrazu, że nie płacą żadnego rachunku, ponieważ nie udało Ci się jeszcze uzyskać odliczenia. Całe 1300 USD będzie wliczane do odliczenia w wysokości 5000 USD, a centrum przetwarzania obrazu wyśle rachunek na 1300 USD.
Ale to nie znaczy, że Twoje roszczenie zostało odrzucone. To nadal było „objęte”, ale usługi objęte ubezpieczeniem liczą się do odliczenia, dopóki nie zapłacisz pełnej kwoty odliczenia, a następnie zostaną pokryte, w całości lub częściowo, przez Twoje ubezpieczenie. Powiedzmy więc, że rezonans magnetyczny wykazał uszkodzenie kolana wymagające operacji, a ubezpieczyciel zgadza się, że jest to konieczne z medycznego punktu widzenia. Jeśli operacja zakończy się kosztem 30 000 USD, ubezpieczenie pokryje prawie cały rachunek, ponieważ będziesz musiał zapłacić tylko kolejne 3700 USD, zanim kwota odliczenia zostanie spłacona. Następnie możesz mieć współubezpieczenie do zapłacenia, zanim osiągniesz maksimum z kieszeni swojego planu. Ale wszystkie usługi, w tym MRI, są nadal uważane za usługi objęte gwarancją, a roszczenie nie zostało odrzucone, mimo że musiałeś zapłacić pełny (wynegocjowany przez sieć) koszt MRI.
Jeśli wszystko inne zawiedzie, skontaktuj się z mediami lub prawnikiem
Jeśli masz pewność, że Twoje roszczenie powinno zostać uwzględnione, a nadal jest odrzucane, kontakt z mediami czasami działa. W ostatnich latach zdarzały się przypadki cofania odmowy roszczeń po zaangażowaniu się reporterów.
Możesz również skontaktować się z prawnikiem, chociaż honoraria adwokata mogą sprawić, że koszt ten będzie nieefektywny w przypadku mniejszych roszczeń.
Słowo od Verywell
Istnieją inne źródła, które mogą pomóc Ci w uzyskaniu informacji i wsparcia w uzyskaniu ubezpieczenia zdrowotnego i zwrotu kosztów, na jakie zasługujesz. Możesz skontaktować się z tymi grupami, aby uzyskać dodatkową pomoc.
Koalicja konsumencka na rzecz wysokiej jakości opieki zdrowotnej
1612 K St., Suite 400
Waszyngton, DC 20006
Telefon: 202-789-3606
Strona internetowa: http://www.consumers.org
Konsumenci dbają o jakość
1750 Ocean Park Ave., apartament. 200
Santa Monica, CA 90405
Telefon: 310-392-0522
Strona internetowa: https://consumers4qualitycare.org/