Zawartość
- Źródła odmowy opieki przez ubezpieczyciela
- Zaprzeczenia, gdy nie ma alternatywnego testu lub leczenia
- Co możesz zrobić, jeśli płatnik odmówi ci opieki?
- Podsumowanie
Źródła odmowy opieki przez ubezpieczyciela
Istnieje kilka frustracji, które powodują odrzucenie rywala o pokrycie kosztów po tym, jak lekarz zalecił konkretną terapię poprawiającą stan zdrowia. Nie jest to odosobniony problem i może wystąpić niezależnie od tego, czy posiadasz prywatne ubezpieczenie, czy jesteś objęty systemem rządowym, takim jak Medicare lub Medicaid. Kiedy w końcu poczujesz, że masz odpowiedź i / lub rozwiązanie problemu, te zaprzeczenia mogą wydawać się katastrofalne.
Dlaczego to się dzieje?
Podobnie jak wiele innych tajemnic opieki medycznej, które odnoszą się do kosztów opieki, podstawową odpowiedzią na to pytanie jest „podążaj za pieniędzmi”.
Odmowa opieki jest formą racjonowania opieki zdrowotnej. Możesz o tym pomyśleć w ten sposób: ubezpieczyciel lub płatnik ma nadzieję przyjąć znacznie więcej pieniędzy niż wypłacą. Oznacza to, że za każdym razem, gdy będziesz potrzebować testu lub leczenia, dokonają oceny, czy jest to najbardziej opłacalny sposób zdiagnozowania lub skutecznego leczenia.
Jeśli potrzebujesz leczenia lub testu, a nie jest to uważane za część standardowej opieki nad twoim problemem medycznym, mogą mieć powód, aby zaoszczędzić pieniądze, odmawiając tego testu lub leczenia za ciebie.
Płatnicy wiedzą, że w trójkącie opieki zdrowotnej (Ty, Twój lekarz i Twój płatnik) cele każdego są inne. Po prostu chcesz wyzdrowieć. Twój ubezpieczyciel chce zarabiać. Twój lekarz chce obu, ale to, co to oznacza, może się różnić w zależności od praktyki. Niektórzy lekarze mogą wybrać badanie lub procedurę, która zwiększy jej dochody, lub zamiast tego odejść od badania lub leczenia, za które może zostać ukarana. W przypadku płatników zarabianie największych pieniędzy nie zawsze oznacza zaprzeczanie testom. Stany, które nie są odpowiednio leczone, mogą ich kosztować znacznie więcej na dłuższą metę.
Chociaż te różnice w motywacji mogą być frustrujące dla pacjentów, niekoniecznie jest złe, jeśli dostępne są inne równie skuteczne metody leczenia lub testy. Im mniej pieniędzy wyda płatnik, tym mniej ostatecznie zapłacimy składki.
Zaprzeczenia, gdy nie ma alternatywnego testu lub leczenia
Odmowy mogą być szczególnie trudne, gdy nie ma alternatywnego leczenia, które jest objęte ubezpieczeniem. Przykłady, w których może nie być alternatywy, obejmują:
- Rzadka choroba, wymagająca drogiego leku, zabiegu chirurgicznego lub innej formy leczenia.
- Nowa forma technologii opieki zdrowotnej.
- Leki poza wskazaniami (leki przepisane na leczenie inne niż to, na które są zatwierdzone).
- Leki oparte na współczuciu (leki badane, które nie zostały jeszcze zatwierdzone, ale mogą być najlepszą opcją).
- Ziołowe i / lub suplementy diety.
Co możesz zrobić, jeśli płatnik odmówi ci opieki?
Jeśli odmówiono ci pokrycia dla płatnika, nie panikuj. Odmowa nie oznacza, że płatnik absolutnie nie pokryje kosztów testu lub procedury. W medycynie jest wiele niuansów i nie ma dwóch takich samych ludzi. Czasami płatnika trzeba po prostu uświadomić, dlaczego dany test lub terapia będzie najbardziej korzystna dla danej osoby.
Przed podjęciem któregokolwiek z kolejnych kroków wykonaj kilka połączeń. Często zdarza się, że test lub procedura są odrzucane tylko dlatego, że nie są poprawnie zakodowane. Wiele irytujących odmów wymaga jedynie rozmowy telefonicznej wyjaśniającej stan i wskazania.
Jeszcze raz, zanim zadzwonisz, upewnij się, że leczenie, które chcesz objąć, nie jest wyraźnie wyłączone z Twojego planu. Na przykład, nawet jeśli masz akceptowalne wskazania, ubezpieczyciele prawdopodobnie nie zapłacą za medyczną marihuanę. W takim przypadku Twoje ubezpieczenie nie opłaci się bez względu na stan zdrowia lub objawy, z którymi się borykasz.
Jeśli płatnik odmówi Ci opieki, możesz zrobić kilka rzeczy.
- Walcz z zaprzeczeniem. Czasami wystarczy skontaktować się z obsługą klienta płatnika. Zapytaj, dlaczego odmówiono ci i jakich dowodów będą potrzebować, aby zmienić decyzję. Następnie pilnie pracuj, aby zmienić ich zdanie.
- Zapytaj swojego lekarza, jaka może istnieć alternatywa. Należy to prawdopodobnie zrobić w tym samym czasie, co walka z odmową, ponieważ jest możliwe, że ubezpieczyciel powie Ci, że istnieje alternatywa. Posiadanie tych informacji pomoże ci kontynuować walkę lub da ci spokój, że plan A nie jest twoją jedyną opcją.
- Płacić gotówkąza usługę. Łatwo zapomnieć, że jeśli zdecydujesz się sam pokryć koszty, nadal możesz mieć test lub procedurę, której nie zgadza się Twoje ubezpieczenie. Jeśli zdecydujesz się kontynuować ten plan, pamiętaj, aby negocjować cenę z lekarzem. Często lekarze, którzy akceptują gotówkę (nie wszyscy), obniżają swoje honoraria, gdy wiedzą, że dana osoba musi zapłacić z własnej kieszeni.
- Nie kontynuuj testu ani leczenia. Ta opcja to odległa czwarta. Ta opcja jest w zasadzie akceptowalna tylko wtedy, gdy naprawdę nie uważasz, że potrzebujesz testu lub leczenia. W takim przypadku nie zadawałbyś tego pytania.
Inne wskazówki, które mogą pomóc w usprawnieniu tego procesu, obejmują:
- Prowadź staranne zapisy. Zapisz daty, godziny i nazwiska wszystkich osób, z którymi rozmawiasz w swojej firmie ubezpieczeniowej. Poproś, aby wszelkie zalecenia lub zmiany zostały potwierdzone na piśmie, najlepiej pocztą elektroniczną, tak aby zawierała stempel czasu i daty. Innymi słowy, stwórz papierowy ślad.
- Przeczytaj uważnie swój plan świadczeń. Przygotuj się na podanie powodów, które wspierają wymagania twojego planu. Prawdopodobnie poczujesz się sfrustrowany, gdy będziesz musiał powiedzieć swojej firmie ubezpieczeniowej, co jest zapisane w jej planie, ale nie jest to rzadkością.
Podsumowanie
Jeśli jesteś pacjentem, odmowa ubezpieczenia zdrowotnego może być bardzo frustrująca. Tym bardziej, gdy lekarz uważa, że należy poddać się konkretnemu badaniu lub leczeniu. Łatwo jest się złościć i chcieć krzyczeć.
Zamiast tego często najlepiej jest dokładnie przemyśleć dostępne opcje. W pierwszej kolejności porozmawiaj z lekarzem o alternatywach są pokryty. Znając te opcje, możesz zobiektywizować swoją sytuację, wymieniając zalety i wady zarówno leczenia objętego, jak i nieobjętego ubezpieczeniem. Każda osoba jest inna i mogą istnieć wyraźne wskazania, dlaczego jedno leczenie jest lepsze (pod względem skuteczności lub skutków ubocznych) niż inne, w zależności od konkretnej sytuacji medycznej. W takim przypadku wielu lekarzy „pójdzie za ciebie”.
Jeśli szczerze wydaje się, że badanie lub leczenie bez pokrycia byłoby dla Ciebie lepsze, nie poddawaj się. Walcz z zaprzeczeniem. Kiedy to robisz, pamiętaj, że ubezpieczyciele przy podejmowaniu decyzji uwzględniają liczby, a ludzie nie są statystykami. Twój ubezpieczyciel ma tylko ograniczone informacje podczas rozpatrywania wniosku, a czasami po prostu potrzebuje trochę więcej „edukacji” na temat Twojego stanu i osobistej historii medycznej, aby rozpoznać potrzebę pożądanego leczenia.
Nawet jeśli twój ubezpieczyciel ostatecznie zaprzeczy twojemu leczeniu (po walce z odmową), pamiętaj, że nie jest on ostatecznym autorytetem w sprawie twojego zdrowia. Chociaż może to być duży wydatek, nadal istnieje możliwość samodzielnego opłacenia. Jeśli nie masz pieniędzy na koncie czekowym, jak większość ludzi, rozważ sposoby sfinansowania leczenia, takie jak zaciągnięcie kolejnego kredytu hipotecznego, zaciągnięcie pożyczki od znajomych i rodziny, korzystanie ze stron Go Fund Me na Facebooku, zbiórka pieniędzy i wiele więcej. Wybierając się tą drogą pamiętaj, że koszty leczenia, za które płacisz z własnej kieszeni, często można odliczyć od podatku, aw takiej sytuacji często sumują się, dając znaczną ulgę.