Zawartość
- Impulsy lub brak impulsów
- Jak szybko jest za szybko?
- Niestabilna lub stabilna tachykardia
- Wąskie lub Szerokie
- Leczenie tachykardii o szerokim przebiegu
- Leczenie częstoskurczu z wąskim kompleksem
Często możliwości leczenia w terenie są ograniczone w porównaniu z oddziałem ratunkowym. Jednak mając dobre umiejętności oceny, większość ratowników medycznych ma wszystko, czego potrzebują, aby ustabilizować pacjentów i doprowadzić ich do ostatecznego leczenia w szpitalu.
Impulsy lub brak impulsów
Ten artykuł dotyczy tachykardii u pacjentów z tętnem. Pacjenci bez wyczuwalnych tętna lub bez oznak krążenia (oddychanie, celowe ruchy) powinni być traktowani jako osoby z zatrzymaniem krążenia i leczeni, począwszy od RKO.
Jak szybko jest za szybko?
Tachykardia jest ogólnie definiowana jako cokolwiek szybsze niż 100 uderzeń na minutę (bpm) w spoczynku, ale nie wszystkie tachykardie mają znaczenie kliniczne. Bez monitora EKG należy zachować ostrożność, jeśli tętno pacjenta przekracza 140 uderzeń na minutę lub tętno promieniowe jest nieregularne, słabe lub nieobecne.
Istnieje wiele przyczyn szybkiego tętna, które nie są związane z nieprawidłowym działaniem serca. Przy tętnie w zakresie 100-140 uderzeń na minutę prawdopodobnie nie jest to związane z sercem. Szybciej niż 140 uderzeń na minutę ważne jest, aby wziąć pod uwagę przyczyny sercowe, a także choroby pozasercowe. Niestety nie jest to twarda i szybka zasada, więc nie ignoruj przyczyn kardiologicznych tylko dlatego, że tętno jest trochę wolne.
Kliniczne znaczenie zmian częstości akcji serca zależy od rodzaju tachykardii. Zakres tego artykułu nie obejmuje interpretacji EKG, ale zakłada się zdolność opiekuna do interpretacji pasków EKG. Poniżej omówimy częstoskurcz z wąskimi zespołami i szerokimi zespołami, ale na razie wiedz tylko, że częstoskurcz z szerokimi zespołami jest niepokojący, gdy jest szybszy niż 140 uderzeń na minutę. Tachykardia z wąskimi zespołami może być nieco szybsza, ale rozważ to, jeśli przekracza 160 uderzeń na minutę.
Niestabilna lub stabilna tachykardia
Identyfikacja stabilności klinicznej zależy od przyczyny tachykardii. Niektórzy twierdzą, że objawy kardiologiczne (ból w klatce piersiowej, duszność itp.) Są znaczącymi wskaźnikami niestabilnej tachykardii. Jest to bardziej prawdziwe w warunkach szpitalnych niż w terenie, ze względu na większą różnorodność opcji leczenia.
Poza szpitalem skoncentruj się na zdolności serca do dalszego pompowania krwi z odpowiednim ciśnieniem, aby dostała się do mózgu. To się nazywa stabilność hemodynamiczna. Tachykardia niestabilna hemodynamicznie nie daje komórkom serca wystarczającego czasu na wypełnienie się krwią między skurczami.
Pacjenta bez widocznych oznak niestabilności hemodynamicznej (niskie ciśnienie krwi, chory lub słaby puls, zmiany postawy itp.) Prawdopodobnie można bezpiecznie przetransportować do szpitala bez podjęcia próby leczenia tachykardii. Ponadto pacjenci bez oznak niestabilności hemodynamicznej zwykle mogą być bezpiecznie leczeni z powodu innych objawów związanych z sercem.
Pacjenci niestabilni hemodynamicznie z tachykardią szybszą niż 140-160 bpm mogą odnieść korzyści z przywrócenia normalnej częstości akcji serca. To są pacjenci, na których skupiamy się w tym artykule.
Wąskie lub Szerokie
Istotna klinicznie tachykardia dzieli się na dwie podstawowe kategorie: wąsko- lub rozległe. Odnosi się to do zespołu QRS w zapisie EKG. Kiedy zespół QRS jest węższy niż 120 milisekund (trzy małe prostokąty na pasku EKG), oznacza to, że impuls elektryczny serca pochodzi z przedsionków i wędruje w dół przez węzeł przedsionkowo-komorowy (AV) do wiązek HIS i włókien Purkinjego, które są znajduje się w komorach. Jest to normalna ścieżka przewodzenia, a jedyny sposób, w jaki zespół QRS może być zwężony, to prawidłowy przebieg impulsu. Ponieważ impuls musi zaczynać się powyżej komór w tachykardii z wąskimi zespołami, jest również znany jako częstoskurcz nadkomorowy (SVT).
Zespół QRS szerszy niż 120 milisekund jest zwykle związany z częstoskurczem komorowym (VT) - co oznacza, że impuls pochodzi z komór, poniżej węzła przedsionkowo-komorowego. Jednak nie zawsze tak jest. Jeśli jest wąski, musi to być SVT. Jeśli jest szeroki, może to być VT lub może to oznaczać, że impuls pochodzący ponad komór nie jest przewodzony przez węzeł AV. Zszedł z kursu i wyznacza własną ścieżkę, co powoduje, że jest wolniejszy. Jest to często określane jako blok serca, blok AV lub blok odnogi pęczka Hisa, w zależności od miejsca wystąpienia bloku.
Aby naprawdę wkopać się i zidentyfikować tachykardię, konieczne jest wykonanie 12-odprowadzeniowego EKG diagnostycznego. W niektórych placówkach poza szpitalem 12-odprowadzeniowe EKG nie jest dostępne. Jednym z powodów, dla których nie należy leczyć tachykardii, jeśli nie jest ona niestabilna hemodynamicznie, jest możliwość leczenia częstoskurczu o szerokim zespole jako częstoskurczu komorowego, gdy tak nie jest. Skorzystanie z tej szansy, gdy pacjentowi grozi poważne zagrożenie zatrzymaniem krążenia, jest dopuszczalne. Agresywne leczenie częstoskurczu z szerokimi zespołami, gdy pacjent jest stabilny hemodynamicznie, nie jest warte ryzyka.
Obszar serca, z którego pochodzi impuls, nazywany jest rozrusznikiem serca, ponieważ obszar generujący impuls określa również tempo bicia serca. Węzeł zatokowy znajduje się w lewym przedsionku. To jest normalny rozrusznik serca. Węzeł zatokowy zwykle przebiega między 60-100 bpm. W miarę jak poruszamy się niżej w sercu, nieodłączne wskaźniki stają się wolniejsze. Impulsy pochodzące z węzła AV przebiegają około 40-60 bpm. W komorach jest to 20-40 uderzeń na minutę. Dlatego tachykardia z szerokimi zespołami ma znaczenie kliniczne w nieco wolniejszym tempie.
Leczenie tachykardii o szerokim przebiegu
Na potrzeby leczenia ratunkowego niestabilnego hemodynamicznie pacjenta w terenie wszystkie przypadki częstoskurczu o szerokim przebiegu należy traktować jako VT. Jeśli pacjent wykazuje oznaki bezpośredniego zagrożenia (skurczowe ciśnienie krwi poniżej 90 mm / Hg, utrata przytomności, splątanie lub tylko tętno na tętnicy szyjnej), wskazana jest kardiowersja synchroniczna. Zalecana dawka to zwykle 50 dżuli.
Jeśli w jakimkolwiek momencie pacjent straci przytomność i przestanie oddychać lub nie będzie można znaleźć tętna na tętnicy szyjnej, należy rozpocząć defibrylację (wstrząs niezsynchronizowany) z prądem 200 dżuli. Po jednej defibrylacji (lub jeśli defibrylator nie jest dostępny) rozpocznij RKO, zaczynając od uciśnięć klatki piersiowej.
Leczenie częstoskurczu z wąskim kompleksem
Tachykardie o wąskim złożeniu są bardziej skomplikowane niż arytmie o dużym stopniu złożoności. W tym przypadku ważna jest regularność arytmii. W przypadku arytmii o wąskim zespole, które są niestabilne hemodynamicznie (skurczowe ciśnienie krwi poniżej 90 mm / Hg, utrata przytomności, splątanie lub tylko tętno w tętnicy szyjnej), wskazana jest kardiowersja przy 100 dżulach.
Pacjenci, którzy nie mają niskiego ciśnienia krwi, ale mają inne objawy (zawroty głowy, kołatanie serca), mogą być leczeni płynami lub lekami, głównie adenozyną. Płyn jest doskonałym pierwszym krokiem do tachykardii, jeśli przyczyną jest odwodnienie.
Adenozynę należy podać za pomocą szybkiego dożylnego naciśnięcia. Dawka początkowa wynosi 6 mg, ale jeśli to nie zadziała, można spróbować kolejnej dawki 12 mg. Adenozyna działa bardzo podobnie do kardiowersji elektrycznej, prowadząc do depolaryzacji mięśnia sercowego i umożliwiając reset węzła zatokowego.
Jeśli adenozyna nie działa, co jest bardzo prawdopodobne, jeśli tachykardia jest nieregularna, można wypróbować dwie inne klasy leków. Blokery kanału wapniowego spowalniają przepływ wapnia przez błony komórkowe mięśnia sercowego. Powoduje spowolnienie całego cyklu. Beta-blokery wpływają na sposób działania adrenaliny na mięsień sercowy.
Leczenie stabilnego tachykardii z wąskimi zespołami w terenie nie powinno odbywać się bez stałych poleceń lub konsultacji ekspertów za pośrednictwem kontroli medycznej online z odpowiednim dyrektorem medycznym.