Lista tylko dla pacjentów szpitalnych: Jak Medicare płaci za operację

Zawartość

• Przygotowanie do operacji
• Lista przychodni szpitalnych Medicare
• Zabiegi wykonywane w ambulatoryjnych ośrodkach chirurgicznych
• Listy operacyjne CMS i bezpieczeństwo pacjenta
• Porównanie tradycyjnego Medicare z Medicare Advantage

Chirurgia nie jest tania i będziesz chciał wiedzieć, jak (lub czy) Medicare zapłaci za nią na długo przed pójściem pod nóż. Mówiąc najprościej, Medicare pokryje twoją operację w ramach części A lub części B. Ta ostatnia może kosztować cię tysiące więcej w wydatkach z własnej kieszeni.

Przygotowanie do operacji

Jest kilka rzeczy, o których musisz pomyśleć przed operacją. Pierwszą z nich jest oczywiście to, czy procedura jest konieczna, czy też istnieją inne możliwości leczenia. Potem przychodzi logistyka tego, jak i gdzie zostanie wykonana operacja. Wreszcie, ile pokryje ubezpieczenie na poczet rachunku? Nie należy poddawać się planowej operacji lub zabiegu bez wcześniejszego rozwiązania tych problemów.

Jak większość rzeczy pod parasolem Medicare, nie wszystko jest czarno-białe. Niewiele osób zdaje sobie sprawę, że Centers for Medicare and Medicaid (CMS) ustaliło listę operacji, które będą objęte Medicare Część A.Inne operacje, o ile nie wystąpią powikłania, a osoba poddawana operacji nie ma znaczących chorób przewlekłych co naraża ich na wysokie ryzyko powikłań, domyślnie stosuje Medicare Część B. Wpływa to nie tylko na to, ile zapłacisz, ale również na to, gdzie można przeprowadzić operację.

Lista przychodni szpitalnych Medicare

Każdego roku CMS publikuje zaktualizowaną listę operacji szpitalnych, których operacje nie są wybierane arbitralnie. Ze względu na złożoność zabiegu, ryzyko powikłań, potrzebę monitorowania pooperacyjnego i przewidywany wydłużony czas powrotu do zdrowia, CMS rozumie, że te operacje wymagają wysokiego poziomu opieki. Wiele z nich to operacje i procedury sercowo-naczyniowe.

Przykłady operacji szpitalnych obejmują:

• Pomostowanie tętnic wieńcowych (CABG)
• Bypass żołądka z powodu otyłości
• Naprawa zastawki serca lub wymiana zastawki
• Częściowa kolektomia (częściowe usunięcie okrężnicy)

Możesz być zaskoczony, gdy na liście znajduje się bardzo niewiele zabiegów kręgosłupa. W rzeczywistości większość typów fuzji kręgosłupa i discektomii nie jest wykonywana wyłącznie w szpitalu. Inne typowe procedury były kiedyś na liście, ale od tego czasu zostały usunięte. Od 2018 r. Całkowita endoprotezoplastyka stawu kolanowego, tj. Całkowita endoprotezoplastyka stawu kolanowego, nie jest już objęta częścią A. Całkowita wymiana stawu biodrowego została usunięta z listy w 2020 r. Są one obecnie traktowane jako procedury części B.

Ze względu na bezpieczeństwo beneficjentów Medicare operacje tylko w szpitalu muszą być wykonywane w szpitalu. Medicare Część A pokrywa większość kosztów chirurgicznych i zapłacisz odliczenie w wysokości 1408 USD w 2020 r. Oprócz 20% honorariów lekarskich.

Zabiegi wykonywane w ambulatoryjnych ośrodkach chirurgicznych

Zabiegi z listy wyłącznie szpitalnej nie mogą być wykonywane w Ambulatoryjnym Centrum Chirurgii (ASC). W rzeczywistości CMS publikuje listę zabiegów ambulatoryjnych, które można wykonać w ASC. Ta lista jest określana jako dodatek AA.

Z definicji ASC jest ambulatoryjną placówką medyczną, w której wykonywane są operacje. Może, ale nie musi być powiązany ze szpitalem. Możesz również usłyszeć ASC określane jako ośrodki chirurgii tego samego dnia.

Zgodnie z wytycznymi CMS „kody chirurgiczne, które znajdują się na liście ASC objętych procedurami chirurgicznymi, to te, które zostały uznane za niestanowiące znaczącego zagrożenia bezpieczeństwa dla beneficjentów Medicare, gdy są dostarczane w ASC i nie oczekuje się, że będą wymagały aktywnego monitorowania medycznego w o północy dnia, w którym wykonywany jest zabieg chirurgiczny (nocleg). ” Mówiąc najprościej, operacje te są mało ryzykowne i nie oczekuje się, że będą wymagały opieki i monitorowania dłużej niż 24 godziny.

Przykłady procedur, które można wykonać w ACS obejmują:

• Usunięcie zaćmy
• Kolonoskopia z biopsją lub bez
• Wstrzyknięcie zewnątrzoponowe w bólu pleców
• Biopsja prostaty
• Terapia falami uderzeniowymi w kamicy nerkowej

Te operacje będą objęte Medicare Część B.Będziesz zobowiązany do uiszczenia 20% współubezpieczenia za wszystkie aspekty Twojej opieki, od znieczulenia po terapię dożylną, środki medyczne, leki do pokoju i wyżywienia oraz oczywiście samą operację. O ile te koszty nie są w inny sposób powiązane przez ASC (a nawet jeśli tak są), łatwo jest zauważyć, że wydasz znacznie więcej niż kwota podlegająca odliczeniu części A.

Listy operacyjne CMS i bezpieczeństwo pacjenta

Lista operacji szpitalnych to nie tylko płatność; chodzi również o bezpieczeństwo.

Personel w szpitalu jest zupełnie inny niż w ASC. Podczas gdy szpital ma zasoby 24-godzinne, ASC może zmniejszyć liczbę personelu z dnia na dzień. Większość ASC nie będzie miała lekarza na miejscu po godzinach.

Jeśli po godzinach wystąpią komplikacje, jest mało prawdopodobne, aby ASC dysponował odpowiednimi zasobami i personelem do zarządzania nimi. Może to wymagać przeniesienia pacjenta do pobliskiego szpitala. Ponieważ opieka w ASC jest ograniczona do 24-godzinnego pobytu, jeśli pacjent potrzebuje więcej czasu na powrót do zdrowia, musiałby również zostać przeniesiony do szpitala.

Z tych powodów wszystkie zabiegi z listy Tylko dla pacjentów szpitalnych muszą być wykonywane w szpitalu. Nie oznacza to jednak, że inne operacje nie będą wykonywane w warunkach szpitalnych. Jeśli operacja nie znajduje się na liście wyłącznie szpitalnej ani w dodatku AA, musi być również wykonana w szpitalu.

Porównanie tradycyjnego Medicare z Medicare Advantage

Tradycyjne Medicare (Część A i Część B) i Medicare Advantage (Część C) podlegają innym zasadom. Podczas gdy tradycyjny Medicare spełnia wszystkie wytyczne dotyczące płatności opisane powyżej, plany Medicare Advantage nie muszą. Mogą zdecydować się na opłacenie operacji stacjonarnych lub ambulatoryjnych, tj. Płacić więcej lub mniej, niezależnie od tego, czy znajdują się na liście tylko dla pacjentów hospitalizowanych. Może to stanowić dla Ciebie trudności finansowe.

Niezależnie od rodzaju posiadanego planu Medicare, operacja znajdująca się na liście Tylko dla pacjentów szpitalnych musi zostać przeprowadzona w szpitalu.

Posiadanie planu Medicare Advantage może przynieść korzyści. Rozważ opiekę rehabilitacyjną po operacji. Aby tradycyjne Medicare opłacało pobyt w wyspecjalizowanej placówce pielęgniarskiej, musisz być hospitalizowany przez co najmniej trzy kolejne dni. Plany Medicare Advantage mają opcję rezygnacji z reguły trzech dni. Może to znacznie zaoszczędzić na kosztach rehabilitacji, jeśli pobyt w szpitalu będzie krótszy.

Słowo od Verywell

Medicare nie traktuje tak samo wszystkich operacji. Lista zabiegów szpitalnych jest publikowana co roku przez CMS. Procedury te są automatycznie zatwierdzane do pokrycia części A i muszą być wykonywane w szpitalu. Wszystkie inne operacje, o ile nie występują powikłania, objęte są częścią B.

CMS wydaje również coroczny dodatek AA, który określa, jakie zabiegi ambulatoryjne (tj. Nie tylko stacjonarne) mogą być wykonywane w Ambulatoryjnych Centrach Chirurgii. Wszystkie pozostałe operacje ambulatoryjne muszą zostać przeprowadzone w szpitalu dla każdego objętego Medicare.

Dowiedz się z wyprzedzeniem, do której grupy należy Twoja procedura, aby lepiej ją zaplanować i uniknąć dodatkowego stresu.