Zawartość
- Co robi wyjątek w sieci
- Dlaczego wyjątek dotyczący luki w sieci może pomóc
- Powody, dla których możesz uzyskać wyjątek dotyczący luki w sieci
- Wyjątek luki obejmuje tylko jedną określoną usługę
- Czego będziesz potrzebować do żądania wyjątku
- Wyjaśnienie, dlaczego Twój dostawca sieciowy tego nie zrobi
- Co zrobić, jeśli Twoja prośba zostanie odrzucona
Co robi wyjątek w sieci
Bez wyjątku dotyczącego luki w sieci, gdy zobaczysz dostawcę spoza sieci, zapłacisz więcej niż zapłaciłbyś, gdybyś skorzystał z usług dostawcy w sieci. Jeśli masz HMO lub EPO, Twój plan zdrowotny nie pokryje ani grosza kosztu opieki poza siecią, chyba że otrzymasz wyjątek dotyczący luki w sieci. Jeśli masz plan PPO lub POS, Twój plan zdrowotny pomoże Ci zapłacić za opiekę, którą otrzymujesz poza siecią. Jednak Twoje odliczenie, współubezpieczenie i współpłatności będą znacznie większe, gdy korzystasz z dostawcy sieci niż w przypadku korzystania z usługodawcy w sieci.
Żądanie wyjątku dotyczącego luki w sieci od swojego ubezpieczyciela zdrowotnego formalnie prosi ubezpieczyciela o pokrycie kosztów opieki, którą otrzymujesz od dostawcy spoza sieci po stawce wewnątrz sieci. Jeśli Twój ubezpieczyciel przyzna wyjątek dotyczący luki w sieci, zapłacisz niższą franszyzę wewnętrzną, współubezpieczenie lub współubezpieczenie za tę konkretną opiekę poza siecią.
Dlaczego wyjątek dotyczący luki w sieci może pomóc
Po pierwsze, pamiętaj, że twój plan zdrowotny nie będzie chętny do przyznania wyjątku luki w sieci. To dla nich dodatkowa praca, a dla nich również może się okazać kosztowna. Jeśli jednak plan opieki zdrowotnej nie ma dostawcy w sieci, który jest w Twojej okolicy lub jeśli ten dostawca nie jest w stanie zapewnić potrzebnej usługi opieki zdrowotnej, nie jest sprawiedliwe zmuszanie Cię do płacenia wyższego udziału w kosztach tylko dlatego, że plan zdrowia nie ma wystarczająco solidnej sieci dostawców. Dlatego ubezpieczyciele mogą przyznać wyjątek dotyczący luki w sieci, aby umożliwić Ci uzyskanie potrzebnej opieki od dostawcy spoza sieci bez płacenia więcej, niż powinieneś.
Powody, dla których możesz uzyskać wyjątek dotyczący luki w sieci
Jest mało prawdopodobne, aby przyznano Ci wyjątek dotyczący luki w sieci, chyba że spełnione są następujące warunki:
- Opieka, o którą się ubiegasz, jest świadczeniem objętym ubezpieczeniem i jest konieczna z medycznego punktu widzenia.
- Żaden dostawca sieciowy nie jest w stanie zapewnić potrzebnej usługi w rozsądnej odległości. Każdy plan zdrowotny sam określa, jaki jest rozsądny dystans. W niektórych planach zdrowotnych może to być 50 mil. W innych może to być większa lub mniejsza odległość.
Jeśli Twoja sytuacja spełnia powyższe wymagania i znalazłeś dostawcę spoza sieci, który spełnia wszystkie Twoje potrzeby, możesz złożyć wniosek do swojego zakładu ubezpieczeń zdrowotnych o wyjątek dotyczący luki w sieci. W niektórych przypadkach dostawca sieci może zechcieć to zrobić za Ciebie; w innych przypadkach będziesz musiał to zrobić samodzielnie.
Powinieneś zapytać o wyjątek dotyczący luki w sieci przed otrzymaniem opieki. Jeśli zaczekasz do momentu uzyskania opieki, Twój plan zdrowotny rozpatrzy roszczenie jako poza siecią i zapłacisz więcej.
Wyjątek luki obejmuje tylko jedną określoną usługę
Wyjątek dotyczący luki w sieci nie daje możliwości znalezienia dostawcy spoza sieci dla dowolnej usługi i w dowolnym momencie. Zamiast tego, gdy ubezpieczyciel przyznaje wyjątek dotyczący luki w sieci, wyjątek ten zwykle obejmuje tylko jedną konkretną usługę świadczoną przez określonego dostawcę spoza sieci w ograniczonym czasie.
Czego będziesz potrzebować do żądania wyjątku
Informacje, które będziesz mieć pod ręką, składając wniosek o wyjątek dotyczący luki w sieci, obejmują:
- Kod CPT lub HCPCS opisujący potrzebną usługę lub procedurę opieki zdrowotnej.
- Kod ICD-10 opisujący Twoją diagnozę.
- Informacje kontaktowe dostawcy spoza sieci.
- Zakres dat, w którym spodziewasz się otrzymać żądaną usługę. Na przykład od 1 lutego 2020 r. Do 31 lipca 2020 r.
- Nazwy wszystkich dostawców w sieci o tej samej specjalizacji w Twoim obszarze geograficznym wraz z wyjaśnieniem, dlaczego ten konkretny dostawca sieci nie jest w stanie świadczyć usługi.
Aby upewnić się, że wyjątek dotyczący luki sieciowej obejmuje potrzebne usługi, uzyskaj kody CPT, kody HCPCS i kody ICD-10 od dostawcy spoza sieci. Jeśli jest to trudne, ponieważ tak naprawdę nie miałeś jeszcze wizyty u tego lekarza, lekarz, który Cię skierował, może być w stanie dostarczyć Ci potrzebne kody medyczne.
Wyjaśnienie, dlaczego Twój dostawca sieciowy tego nie zrobi
Jeśli istnieją dostawcy usług w sieci o tej samej specjalizacji, co dostawca spoza sieci, dla którego wnioskujesz o wyjątek dotyczący luki w sieci, musisz wyjaśnić swojemu zakładowi ubezpieczeń zdrowotnych, dlaczego nie możesz korzystać z sieci. dostawca.
Oto przykład. Załóżmy, że potrzebujesz operacji ucha i żądasz wyjątku dotyczącego luki w sieci, aby objąć nią otolaryngologa spoza sieci, który przeprowadza operację. Jednak na Twoim obszarze geograficznym działa sieć otolaryngologa.
Otolaryngolog działający w sieci jest w podeszłym wieku, ma drżenie ręki i dlatego nie wykonuje już operacji. Jeśli nie będziesz proaktywnie wyjaśniać swojemu planowi zdrowotnemu, dlaczego otolaryngolog w sieci nie może zapewnić potrzebnej Ci usługi, Twoja prośba prawdopodobnie zostanie odrzucona.
Co zrobić, jeśli Twoja prośba zostanie odrzucona
Nie poddawaj się, nawet jeśli Twoja prośba zostanie odrzucona. Zadzwoń do firmy ubezpieczeniowej, aby dowiedzieć się, dlaczego. Czasami prośby są odrzucane z prostego powodu, takiego jak:
- Ubezpieczyciel nie mógł skontaktować się z biurem dostawcy spoza sieci.
- Ubezpieczyciel uważa, że istnieją dostawcy w sieci, którzy są w stanie świadczyć te same usługi.
- Ubezpieczyciel nie ma Twojego prawidłowego adresu i dlatego uważa, że mieszkasz bliżej dostawców w sieci niż Ty.
Wszystkie te błędy można wyjaśnić. Gdy zrozumiesz, dlaczego prośba została odrzucona, możesz odwołać się od tej decyzji lub przesłać zupełnie nową prośbę, która zawiera dodatkowe informacje, aby ją wzmocnić.
- Dzielić
- Trzepnięcie