Zawartość
- Dlaczego cukrzyca jest tak szkodliwa dla nerek
- Czy leki mogą złagodzić cukrzycę i związane z nią choroby nerek?
- Jak inhibitory Dd SGLT-2 wpływają na nerki
- Tradycyjne leczenie cukrzycowej choroby nerek
- Czy empagliflozyna może być cudownym lekiem na nefropatię cukrzycową?
- Działania niepożądane i pytania bez odpowiedzi
- Wiadomość do domu dla pacjenta
Istnieje lek kontrolujący cukrzycę o nazwie Jardiance (empagliflozyna). Jednak aby zrozumieć potencjalną rolę empagliflozyny w zapobieganiu niewydolności nerek, konieczne jest poznanie trochę tła.
Dlaczego cukrzyca jest tak szkodliwa dla nerek
Cukrzyca to bez wątpienia największa przyczyna chorób nerek i niewydolności nerek w większości krajów rozwiniętych. Jego występowanie nadal rośnie, a jego konsekwencje nadal stanowią koszmar dla zdrowia publicznego. Jest to cicha choroba, którą zbyt łatwo zignorować, dopóki u pacjenta nie zaczną pojawiać się powikłania.
Nerki to nie jedyne narządy zniszczone przez tę chorobę. Ponieważ cukrzyca uszkadza naczynia krwionośne, technicznie rzecz biorąc, każdy organ to uczciwa gra. W zależności od wielkości zaangażowanych naczyń krwionośnych, choroby naczyń krwionośnych wywoływane przez cukrzycę tradycyjnie dzieli się na mikronaczyniowe (np. retinopatia cukrzycowa oczu, choroba nerek lub nefropatia cukrzycowa itp.) oraz makronaczyniowy powikłania (np. choroba wieńcowa serca prowadząca do zwiększonego ryzyka zawału serca, choroba naczyniowo-mózgowa naczyń krwionośnych mózgu zwiększająca ryzyko udaru, itp.).
Biorąc pod uwagę powyższe, zrozumiałe jest, że za każdym razem, gdy dokonuje się przełomu w dziedzinie leczenia cukrzycy, świat zwraca na to uwagę. Lekarze i pacjenci z zapartym tchem oczekują dobrych wiadomości. Czy nowy lek zmniejszy ryzyko zgonu z powodu cukrzycy? A co z atakami serca lub udarami? Może zmniejszyć ryzyko cukrzycowej niewydolności nerek?
A może, jak to często bywa, byłby to frustrujący wniosek, w którym poprawa kontroli cukrzycy nie przekłada się na lepsze wyniki kliniczne pacjentów? W rzeczywistości istnieją badania wykazujące wyższe ryzyko zgonu / choroby w przypadku niektórych leków przeciwcukrzycowych. To właśnie z powodu tej pozornej dychotomii FDA wymaga teraz od wszystkich nowych producentów doustnych leków na cukrzycę udowodnienia, że ich nowe leki nie zwiększą ryzyka chorób serca i naczyń.
Czy leki mogą złagodzić cukrzycę i związane z nią choroby nerek?
W ostatnim dziesięcioleciu pojawiły się zupełnie nowe kategorie leków zatwierdzonych do kontroli cukrzycy. Oto kilka przykładów:
- Agoniści GLP-1zwiększyć wydzielanie insuliny przez trzustkę
- Inhibitory DPP-4 przedłużają działanie GLP-1, a zatem pośrednio prowadzą do takiego samego działania jak powyżej
- Inhibitory SGLT-2 zapobiegają ponownemu wchłanianiu glukozy (cukru) w nerkach. Te leki są przedmiotem dyskusji w tym artykule
Jak inhibitory Dd SGLT-2 wpływają na nerki
SGLT oznacza kotransporter sodowo-glukozowy. Mówiąc prościej, jest to białko biorące udział w transporcie dwóch rodzajów substancji w nerkach, z moczu do krwi. Jednym z nich jest sód, a drugim glukoza, która zasadniczo „na barana” transportuje sód. Liczba „2” odnosi się do określonego typu białka występującego w układzie drenażu nerek, części zwanej „kanalikiem proksymalnym”. Jest też SGLT-1, ale odpowiada on tylko za niewielką część tego transportu).
Znajomość biologii molekularnej jest pomocna w zrozumieniu, dlaczego wszechświat endokrynologii i nefrologii szaleje na punkcie tych nowych leków,Inhibitory SGLT-2.
Teraz, gdy wiemy, jaka jest rola SGLT-2, może być trochę łatwiej zrozumieć, co by się stało, gdybyś „zablokował” działanie tego białka. Nerka nie byłaby już w stanie wchłonąć glukozy, która została już przefiltrowana do moczu (co jest tym, co zwykle robi) i zasadniczo wysikać ten cukier / glukozę do toalety. Oznacza to mniej glukozy zatrzymywanej we krwi i być może lepszą kontrolę cukrzycy.
Empagliflozyna jest inhibitorem SGLT-2 zatwierdzonym przez FDA do leczenia cukrzycy typu 2. Podczas gdy niektórym nowszym lekom przeciwcukrzycowym towarzyszył zręczny marketing wychwalający ich korzyści, w wielu badaniach nie udało się wykazać zmniejszonego ryzyka trudnych wyników klinicznych (takich jak poprawa ryzyka zawału serca lub udaru) w przypadku tych nowych leków w porównaniu z tradycyjnymi lekami do kontrolowania cukrzycy. Jednak dla odmiany, gdy nowy lek faktycznie wykazuje silną obietnicę zmniejszenia ataków serca, udarów lub niewydolności nerek, z pewnością znajdzie się w centrum uwagi.
Tradycyjne leczenie cukrzycowej choroby nerek
Niestety, przez ostatnie dwie dekady nie poczyniliśmy większych postępów w doskonaleniu leczenia pacjentów z cukrzycową chorobą nerek. Obecny standard leczenia zasadniczo opiera się na ogólnych interwencjach, takich jak kontrolowanie ciśnienia krwi lub zmniejszanie utraty białka z moczem (przy użyciu leków zwanych inhibitorami ACE lub blokerami receptora angiotensyny). Możemy połączyć te interwencje z innymi celami, takimi jak zwiększenie poziomu alkaliów we krwi, dobra kontrola cukrzycy i zmniejszenie poziomu kwasu moczowego. Jednak w wielu przypadkach te interwencje mogą nie wystarczyć, aby znacząco wpłynąć na szanse wystąpienia u pacjenta niewydolności nerek.
Czy empagliflozyna może być cudownym lekiem na nefropatię cukrzycową?
Istnieją powody, by sądzić, że empagliflozyna może przełamać frustrującą „inercję terapeutyczną” ostatnich dwudziestu lat. Empagliflozyna po raz pierwszy pojawiła się na scenie leczenia cukrzycy pod koniec 2015 r., Kiedy wyniki tak zwanego badania EMPA-REG wykazały, że ma znaczący wpływ na zmniejszenie liczby zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawałów serca i udarów mózgu nie kończących się zgonem. Wyniki zostały później opublikowane w New England Journal of Medicine.
Samo badanie było ogromną próbą z udziałem ponad 7000 pacjentów z cukrzycą w 42 krajach w wielu ośrodkach. Należy zauważyć, że ponad 80 procent uczestników było już na standardowym leczeniu cukrzycowej choroby nerek (ponad 80 procent było na inhibitorach ACE lub blokerach receptora angiotensyny). Prawie wszyscy pacjenci byli narażeni na wysokie ryzyko chorób sercowo-naczyniowych. Rozmiar procesu był jednym z czynników, które dodały wiarygodności jego wnioskom.
Biorąc pod uwagę te pocieszające wyniki, przeprowadzono dalszą analizę wpływu empagliflozyny na tempo rozwoju i zaostrzenia choroby nerek. Doprowadziło to do opublikowania drugiego artykułu w czerwcu 2016 r., W którym skupiono się na działaniu leku na nerki. W szczególności analiza dotyczyła tempa pogarszania się czynności nerek (u pacjentów leczonych vs nie przyjmujących leku). Dokonano tego poprzez pomiar pogorszenia się poziomu kreatyniny lub utraty białka w moczu. Ostateczne wyniki wskazują, że pacjenci z cukrzycową chorobą nerek, którzy są narażeni na wysokie ryzyko chorób sercowo-naczyniowych i którzy przyjmują empagliflozynę (dodaną do „standardowej opieki”), mogliby prawdopodobnie zauważyć znacznie wolniejszy spadek czynności nerek niż ci, którzy tego nie robią. Pacjenci przyjmujący ten lek mieli również lepszą kontrolę poziomu cukru we krwi, a także niższe ciśnienie krwi, obwód talii, wagę i poziom kwasu moczowego.
Działania niepożądane i pytania bez odpowiedzi
Za każdym razem, gdy lek nazywany jest zmieniaczem gry, zwykle dobrym pomysłem jest cofnięcie się i spojrzenie ze zdrową dawką naukowego sceptycyzmu. Może zadaj pytania o jego skuteczność? Oto kilka pytań, na które w tej chwili nadal należy odpowiedzieć rzetelnie:
- Czy jest coś naprawdę wyjątkowego w empagliflozynie? Czy dostrzeglibyśmy te same korzyści w przypadku innych leków należących do tej samej klasy leków (inhibitory SGLT-2, np. Kanagliflozyna, dapagliflozyna)?
- Czy rzekome korzyści rzeczywiście wynikają z niższego ciśnienia krwi lub masy ciała, które obserwowano u pacjentów przyjmujących empagliflozynę?
- Czy lepsza kontrola poziomu cukru we krwi może tłumaczyć wyższość empagliflozyny?
Powyższe problemy wywołują widmo obietnic i szumu. A co by było, gdybyśmy mogli strzelać w celu lepszej kontroli poziomu cukru / ciśnienia krwi przy użyciu istniejących leków i dostosowania stylu życia (pomyśl coś takiego jak metformina + lizynopryl + dieta / ćwiczenia)? Czy dałoby nam to taki sam zwrot z grosza, być może po znacznie niższych kosztach? Te i inne pytania będą przedmiotem badań przez wiele lat.
Wreszcie, należy pamiętać o niepożądanych skutkach empagliflozyny zgłoszonych w badaniu, z których niektóre to:
- Infekcje narządów płciowych
- Urosepsis
- Chociaż badanie empagliflozyny tego nie zgłosiło, FDA niedawno wydała ostrzeżenie o ryzyku uszkodzenia nerek w wyniku stosowania jej „kuzynów” (kanagliflozyna, dapagliflozyna)
Wiadomość do domu dla pacjenta
- Wyniki tych dwóch badań (dotyczące wpływu empagliflozyny na ryzyko chorób serca, naczyń i nerek) opublikowane w ciągu kilku miesięcy są niewątpliwie imponujące, ale prawdopodobnie będą wymagały weryfikacji w przyszłości.
- Badania sugerują, że empagliflozyna może obniżać ryzyko zawału serca, udaru mózgu i zgonu, gdy jest dodawana do standardowego leczenia cukrzycy u pacjentów z cukrzycą typu 2, którzy są w grupie wysokiego ryzyka chorób układu krążenia.
- Empagliflozyna może spowolnić często nieunikniony spadek czynności nerek, który obserwuje się u chorych na cukrzycę wysokiego ryzyka. Nadal nie wiemy w pełni, czy jest to spowodowane działaniem ochronnym na nerki ponad kontrolą glikemii (cukru we krwi).
- Jeśli wyniki zostaną udowodnione w dalszych badaniach, być może po raz pierwszy, być może uda nam się odejść od ogólnych interwencji, które są obecnie stosowane w leczeniu cukrzycowej choroby nerek (jak ciśnienie krwi i kontrola cukru). Może to faktycznie zaoferować pacjentom coś, co może realnie zmniejszyć ryzyko, że zostaną poddani dializie.
Miejmy nadzieję, że te nowe osiągnięcia / przełomy nie są tylko przypadkiem „szczęścia początkującego”, jak miało to miejsce w przypadku innych leków na cukrzycową chorobę nerek w przeszłości (przykładem jest Bardoxolone). Od czasu opublikowania tych dwóch procesów, widziałem rozczarowującą liczbę niezrównoważonych artykułów w prasie świeckiej graniczącej z hiperbolą. Cytat z artykułu redakcyjnego opublikowanego w New England Journal of Medicine (tym samym czasopiśmie, w którym opublikowano oryginalne badania) oddaje istotę tego, co wiemy do tej pory:
... „Pozostajemy z różnicami, które wydają się zachęcające, ale nie są„ biegiem domowym ”w zakresie leczenia cukrzycy. W nadchodzących latach kontrolowane i porównawcze badania skuteczności, które jednolicie łączą nowsze leki ze starszymi lekami, mogą pomóc nakreśl jeszcze skuteczniejszy plan leczenia dla milionów ludzi, których życie cierpi na cukrzycę typu 2 ”.