Zawartość
Anatomiczne położenie gruczołu krokowego, znajdujące się w odległości milimetra od pęcherza i odbytnicy, oznacza, że urologowie po prostu nie są w stanie przeciąć szerokiego brzegu gruczołu. Cięcie do pęcherza lub odbytnicy nie wchodzi w grę. Niestety, jeśli rak pacjenta przerośnie torebkę, zamiast przecinać wokół raka, chirurg będzie zmuszony do cięciaprzezrak podczas próby usunięcia gruczołu. W takim przypadku nazywa się to „dodatnim marginesem”.Pozostawienie raka za sobą jest z pewnością ponurą porażką. W końcu, jeśli raka nie da się całkowicie usunąć, to po co operacja? Rzeczywistość jest taka, że przed operacją zawsze istnieje niepewność co do rozmiaru raka. Podczas operacji mikroskopijna choroba znajdująca się poza prostatą jest niewidoczna gołym okiem. Pamiętaj, że sztuka chirurgicznego usuwania gruczołu krokowego powstała w poprzedniej erze, kiedy wszystkie nowotwory były postrzegane jako zagrażające życiu, a operacja była jedyną dostępną opcją. W tamtych czasach technologia promieniowania była zdecydowanie gorsza. Wskaźniki wyleczenia były znacznie niższe w przypadku promieniowania, a toksyczne skutki uboczne były gorsze.
Nowoczesne obrazowanie za pomocą wieloparametrowego rezonansu magnetycznego 3T wykonanego przed operacją, choć nie jest doskonałe, może znacznie poprawić planowanie operacji.Niestety, tylko mniejszość z 70 000 mężczyzn poddawanych operacji każdego roku odnosi korzyści z badania skaningowego w celu planowania operacji przed wykonaniem operacji. Miejmy nadzieję, że ta polityka ulegnie zmianie.
Ze względu na opisane powyżej uwarunkowania anatomiczne, średnio rak pozostaje w organizmie pacjenta w 10 do 50% przypadków. Pozytywny margines pojawia się najpierw kilka dni po operacji. Po usunięciu gruczoł krokowy jest analizowany w laboratorium przez lekarza specjalistę zwanego patologiem. Prostatę przygotowuje się do oceny mikroskopowej, najpierw umieszczając ją w butelce z tuszem, tak aby pokryć całą zewnętrzną warstwę gruczołu. Następnie gruczoł jest cięty poziomo na cienkie obszary, zwracając szczególną uwagę na obszar gruczołu, w którym znajduje się rak. Patolog zwraca szczególną uwagę na brzeg gruczołu, badając go pod mikroskopem. Jeśli zaobserwuje się, że guz „styka się” z obszarem pokrytym tuszem, oznacza to, że skalpel chirurga przeciął guz podczas operacji, pozostawiając guz w ciele pacjenta.
Obecność dodatniego marginesu może być mniej lub bardziej poważna w zależności od wyniku Gleasona i zakresu dodatnich marginesów. Ogólnie rzecz biorąc, średnie ryzyko nawrotu raka w przyszłości u mężczyzn z dodatnimi marginesami wynosi około 50%. Jednak gdy wynik Gleasona jest wyższy lub dodatnie marginesy są rozległe, ryzyko nawrotu w przyszłości może zbliżyć się do 100%.
Dalsze leczenie, gdy marże są dodatnie
Podjęcie decyzji o dalszym leczeniu po operacji, gdy marginesy są dodatnie, może być trudne. Jedną z opcji jest po prostu obserwowanie sytuacji i uważne monitorowanie poziomów PSA. Takie podejście jest bardziej atrakcyjne, gdy wynik w skali Gleasona jest niższy i występują mniej szerokie dodatnie marginesy. Mężczyźni, którzy pozostają w remisji, mogą całkowicie uniknąć związanych z leczeniem skutków ubocznych promieniowania. Ponadto w erze szybko rozwijającej się technologii mężczyźni, którzy po latach przechodzą opóźnione leczenie z powodu rosnącego poziomu PSA, mogą wkroczyć w erę ulepszonej terapii, która jest mniej toksyczna i skuteczniejsza.
W przypadku mężczyzn, którzy decydują się na obserwację, monitorowanie PSA powinno być wykonywane za pomocą ultraczułej technologii. Następnie, jeśli PSA wzrośnie, leczenie można rozpocząć na bardzo wczesnym etapie, gdy PSA jest nadal poniżej 0,1. Wskaźniki wyleczenia są z pewnością najlepsze, gdy leczenie rozpoczyna się przy niższym poziomie PSA.
Gdy marginesy chirurgiczne są dodatnie, kilka badań pokazuje, że natychmiastowe napromienianie dołu prostaty obniża częstość nawrotów i może nieznacznie poprawić dziesięcioletnie przeżycie. Jednakże, ponieważ tylko u 50% mężczyzn dochodzi do nawrotu choroby, oczekiwanie na dowód wzrostu PSA przed rozpoczęciem radioterapii może być rozsądną alternatywą. Ogólnie proces monitorowania polega na sprawdzaniu PSA co 3 miesiące. Promieniowanie jest inicjowane, gdy PSA wzrośnie powyżej 0,1 lub 0,2.
Promieniowanie jest najczęstszą metodą leczenia nawrotów miejscowych po operacji. Chociaż promieniowanie jest często skuteczne, należy wziąć pod uwagę możliwość mikroskopijnych przerzutów poza dołem prostaty w innym obszarze ciała. Samo promieniowanie do dołu nie będzie wyleczalne, jeśli choroba się rozprzestrzeniła. Niestety, ostateczne ustalenie obecności lub braku mikroskopijnych przerzutów nigdy nie może być pewne. Żadna technologia nie wykrywa stale mikroskopijnych chorób ze 100% dokładnością.
Doświadczeni specjaliści z doświadczenia nauczyli się, że mikroskopijne przerzuty są bardziej prawdopodobne, gdy wynik w skali Gleasona jest wysoki, a dodatnie marginesy chirurgiczne są większe. W takich sytuacjach pole promieniowania powinno prawdopodobnie zostać rozszerzone na węzły chłonne. Często zaleca się również terapię hormonalną lekiem Lupron.
Wiele dodatnich marginesów
Monitorowanie raka prostaty bez natychmiastowego leczenia nie jest odpowiednie dla mężczyzn, którzy mają wiele dodatnich marginesów. Wiele marginesów zwykle oznacza, że pierwotny rak był duży i miał wysoki stopień złośliwości. Program monitorowania w tej sytuacji jest niewłaściwy, ponieważ agresywne nowotwory prawie zawsze powracają w pewnym momencie. Opóźnienie leczenia po prostu daje więcej czasu na wzrost i rozprzestrzenianie się raka.
Mężczyźni z wieloma dodatnimi marginesami po operacji powinni być leczeni metodą multimodalności, która obejmuje radioterapię, terapię hormonalną, a nawet chemioterapię. Zasadniczo nadszedł czas, aby podjąć ostateczny wysiłek w celu wyleczenia choroby. Wśród ekspertów istnieją znaczne różnice co do dokładnego zalecanego protokołu. Jednak ogólnie programy leczenia naśladują sposób leczenia nowo zdiagnozowanej choroby wysokiego ryzyka (patrz poniżej). W programach badawczych analizuje się również dodanie silniejszych środków hormonalnych, takich jak Xtandi lub Zytiga, lub dodanie 4 do 6 cykli chemioterapii z Taxotere, aby sprawdzić, czy można jeszcze poprawić wskaźniki wyleczenia.
Przed rozpoczęciem leczenia warto odczekać kilka miesięcy po operacji. Zapewnia to pewien czas gojenia i miejmy nadzieję, pozwoli na przywrócenie kontroli moczu przed rozpoczęciem leczenia. Dalsze opóźnianie, w nadziei na przywrócenie funkcji erekcji, proces, który może zająć nawet dwa lata, zwykle nie jest rozsądne. Zakładając, że nie wystąpiły nieprzewidziane komplikacje, rozpoczęto terapię hormonalną Lupronem i Casodexem i kontynuowano ją przez 12-18 miesięcy. Uzyskuje się również konsultację z doświadczonym radioterapeutą, który ma doświadczenie w leczeniu węzłów chłonnych miednicy.
Zwykłą radą dla mężczyzn z wieloma dodatnimi marginesami jest rozpoczęcie radioterapii skierowanej na dół prostaty i węzły chłonne miednicy. Węzły miednicy są pierwszym punktem wyjścia dla raka, jeśli ma się on rozprzestrzenić. Promieniowanie zaczyna się około 60 dni po zainicjowaniu Lupronu i Casodexu. (Terapia hormonalna wiąże się z wieloma potencjalnymi skutkami ubocznymi, z których niektóre można złagodzić za pomocą leków, diety i ćwiczeń).
Po zakończeniu radioterapii i terapii hormonalnej niezbędny jest stały nadzór. Poziomy testosteronu i PSA są monitorowane co trzy miesiące przez dwa lata, a następnie co sześć miesięcy przez następne trzy lata. Monitorowanie testosteronu może zostać zatrzymane po przywróceniu normalnego poziomu. Wszyscy mężczyźni, którzy przeszli promieniowanie, nawet ci, którzy zostali wyleczeni, będą potrzebować corocznego monitorowania przez całe życie ze względu na ryzyko wtórnych guzów pęcherza lub odbytnicy wywołanych promieniowaniem. Chociaż te typy nowotworów są rzadkie, wczesne wykrycie prowadzi do mniej toksycznej i skuteczniejszej terapii.