Zawartość
Jednolity formularz rozliczeniowy UB-04 jest standardowym formularzem wniosku, z którego może korzystać każdy usługodawca instytucjonalny przy rozliczaniu roszczeń z tytułu zdrowia i zdrowia psychicznego. Jest drukowany czerwonym tuszem na białym standardowym papierze. Chociaż opracowany przez Centers for Medicare and Medicaid (CMS), formularz stał się standardowym formularzem używanym przez wszystkich ubezpieczycieli.National Uniform Billing Committee i American Hospital Association projektują i modyfikują specyfikacje dla oficjalnego elektronicznego zbioru danych UB-04. Publikują podręcznik UB-04.
Kto może wystawiać reklamacje za pomocą UB-04?
Każdy dostawca instytucjonalny może używać UB-04 do rozliczania roszczeń medycznych. To zawiera:
- Społeczne ośrodki zdrowia psychicznego
- Kompleksowe zaplecze rehabilitacji ambulatoryjnej
- Szpitale o krytycznym dostępie
- Placówki schyłkowej niewydolności nerek
- Ośrodki zdrowia posiadające kwalifikacje federalne
- Laboratoria zgodności histologicznej
- Agencje zdrowia domowego
- Hospicja
- Szpitale
- Indyjskie placówki służby zdrowia
- Organizacje pobierające narządy
- Usługi ambulatoryjnej fizjoterapii
- Usługi terapii zajęciowej
- Usługi w zakresie patologii mowy
- Religijne niemedyczne zakłady opieki zdrowotnej
- Wiejskie przychodnie zdrowia
- Wykwalifikowane placówki pielęgniarskie
Wskazówki dotyczące przygotowania UB-04
Aby dokładnie i kompletnie wypełnić formularz, wykonaj następujące czynności:
- Skontaktuj się z każdym płatnikiem ubezpieczenia, aby ustalić, jakie dane są wymagane.
- Upewnij się, że wszystkie dane zostały wprowadzone poprawnie i dokładnie we właściwych polach.
- Wprowadź informacje o ubezpieczeniu, w tym imię i nazwisko pacjenta dokładnie tak, jak widnieje na karcie ubezpieczenia.
- W razie potrzeby należy stosować prawidłowe kody diagnostyczne (ICD-10) i kody procedur (CPT / HCPCS), używając modyfikatorów.
- W polu lokalizacji obiektu usługowego należy używać tylko adresu fizycznego.
- Jeśli wskazano, dołącz informacje o identyfikatorze krajowego dostawcy (NPI).
Bardziej szczegółowe instrukcje można znaleźć na stronie www.cms.gov lub www.nubc.org.
Pola UB-04
Na UB-04 jest 81 pól lub linii. Nazywa się je lokalizatorami formularzy lub „FL”. Każdy lokalizator formularzy ma inny cel:
- Lokalizator formularzy 1: Nazwa dostawcy usług rozliczeniowych, adres, miasto, stan, kod pocztowy, telefon, faks i kod kraju
- Lokalizator formularzy 2: Nazwa, adres, miasto, stan, kod pocztowy i identyfikator dostawcy usług rozliczeniowych, jeśli jest inny niż w polu 1
- Lokalizator formularzy 3: Numer kontrolny pacjenta i numer dokumentacji medycznej Twojej placówki
- Lokalizator formularzy 4: Rodzaj rachunku (TOB). Jest to czterocyfrowy kod zaczynający się od zera, zgodnie z wytycznymi National Uniform Billing Committee.
- Lokalizator formularzy 5: Federalny numer podatkowy Twojej placówki
- Lokalizator formularzy 6: Wyciąg z dat rozpoczęcia i zakończenia usługi objętej roszczeniem, w formacie MMDDYY (miesiąc, data, rok).
- Lokalizator formularzy 7: Nie w użyciu
- Lokalizator formularzy 8: Nazwisko pacjenta w formacie nazwisko, imię, MI
- Lokalizator formularzy 9: Adres pacjenta, miasto, stan, kod pocztowy i kod kraju
- Lokalizator formularzy 10: Data urodzenia pacjenta w formacie MMDDCCYY (miesiąc, dzień, wiek, rok)
- Lokalizator formularzy 11: Płeć pacjenta (M, K lub U)
- Lokalizator formularzy 12: Data przyjęcia w formacie MMDDCCYY
- Lokalizator formularzy 13: Godzina wejścia za pomocą dwucyfrowego kodu od 00 do północy do 23 do 23:00
- Lokalizator formularzy 14: Rodzaj wizyty: 1 w nagłych wypadkach, 2 w pilnych przypadkach, 3 w planach, 4 w przypadku noworodków, 5 z powodu urazów, 9 w przypadku braku informacji.
- Lokalizator formularzy 15: Miejsce pochodzenia (źródło przyjęcia)
- Lokalizator formularzy 16: Godzina wyładunku w takim samym formacie jak w wierszu 13.
- Lokalizator formularzy 17: Stan rozładowania przy użyciu dwucyfrowych kodów z instrukcji NUBC.
- Lokalizator formularza 18-28: Kody stanu przy użyciu dwucyfrowych kodów z instrukcji NUBC do 11 wystąpień.
- Lokalizator formularzy 29: Stan wypadku (jeśli dotyczy) przy użyciu dwucyfrowego kodu stanu
- Lokalizator formularzy 30: Nie w użyciu
- Lokalizator formularza 31-34: Kody występowania i daty przy użyciu podręcznika NUBC dla kodów
- Lokalizator formularza 35-36: Kody i daty zakresów występowania w formacie MMDDYY
- Lokalizator formularzy 37: Nie w użyciu
- Lokalizator formularzy 38: Nazwa i adres strony odpowiedzialnej
- Lokalizator formularza 39-41: Kody wartości i kwoty na szczególne okoliczności z podręcznika NUBC
- Lokalizator formularza 42: Kody przychodów z instrukcji NUBC
- Lokalizator formularzy 43: Opis kodu dochodu, numer zwolnienia z badania produktu (IDE) lub NDC rabatu na lek Medicaid (krajowy kod leku)
- Lokalizator formularzy 44: HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System), stawki za zakwaterowanie, kody stawek HIPPS (prospektywny system płatności na ubezpieczenie zdrowotne)
- Lokalizator formularzy 45: Daty obsługi
- Lokalizator formularzy 46: Jednostki usługowe
- Lokalizator formularzy 47: Całkowite opłaty
- Lokalizator formularzy 48: Opłaty niepokryte
- Lokalizator formularzy 49: Strona_z_ i data utworzenia
- Lokalizator formularza 50: Identyfikacja płatnika (a) podstawowe, (b) drugorzędne i (c) trzeciorzędne
- Lokalizator formularzy 51: ID planu zdrowotnego (a) podstawowe, (b) drugorzędne i (c) trzeciorzędne
- Lokalizator formularzy 52: Udostępnianie informacji (a) podstawowe, (b) drugorzędne i (c) trzeciorzędne
- Lokalizator formularzy 53: Przeniesienie świadczeń (a) podstawowe, (b) drugorzędne i (c) wyższe
- Lokalizator formularza 54: Wcześniejsze płatności (a) podstawowe, (b) drugorzędne i (c) trzeciorzędne
- Lokalizator formularzy 55: Szacunkowa należna kwota (a) pierwotna, (b) druga, oraz (c) trzeciorzędna
- Lokalizator formularzy 56: Krajowy identyfikator dostawcy rozliczeń (NPI)
- Lokalizator formularza 57: Identyfikator innego dostawcy (a) Główny, (b) Drugi i (c) Trzeci
- Lokalizator formularzy 58: Nazwisko ubezpieczonego (a) podstawowe, (b) drugorzędne i (c) trzeciorzędne
- Lokalizator formularzy 59: Relacja pacjenta (a) podstawowa, (b) drugorzędna, (c) trzeciorzędna
- Lokalizator formularzy 60: Unikalny identyfikator ubezpieczonego (a) podstawowy, (b) drugorzędny i (c) trzeciorzędny
- Lokalizator formularzy 61: Nazwa grupy ubezpieczeniowej (a) podstawowe, (b) drugorzędne i (c) trzeciorzędne
- Lokalizator formularzy 62: Numer grupy ubezpieczeniowej (a) podstawowe, (b) drugorzędne i (c) trzeciorzędne
- Lokalizator formularzy 63: Kod autoryzacji leczenia (a) podstawowy, (b) drugorzędny i (c) trzeciorzędny
- Lokalizator formularza 64: Numer kontrolny dokumentu, zwany również numerem kontroli wewnętrznej (a) podstawowy, (b) drugorzędny oraz (c) trzeciorzędny
- Lokalizator formularzy 65: Nazwa pracodawcy ubezpieczonego (a) podstawowe, (b) drugorzędne i (c) trzeciorzędne
- Lokalizator formularzy 66: Kody diagnostyczne (ICD)
- Lokalizator formularzy 67: Kod podstawowej diagnozy, inne diagnozy i wskaźniki obecne przy przyjęciu (POA)
- Lokalizator formularzy 68:Nie w użyciu
- Lokalizator formularzy 69: Przyjęcie kodów diagnostycznych
- Lokalizator formularza 70: Powód wizyty pacjenta
- Lokalizator formularzy 71: Kod potencjalnego systemu płatności (PPS)
- Lokalizator formularzy 72: Zewnętrzna przyczyna obrażeń, kod i wskaźnik POA
- Lokalizator formularzy 73: Nie w użyciu
- Lokalizator formularzy 74: Kod i data innej procedury
- Lokalizator formularzy 75: Nie w użyciu
- Lokalizator formularzy 76: NPI, identyfikator, kwalifikatory oraz nazwisko i imię dostawcy uczestniczącego
- Lokalizator formularzy 77: Lekarz prowadzący NPI, dowód osobisty, kwalifikatory oraz nazwisko i imię
- Lokalizator formularzy 78: Identyfikator NPI, identyfikator, kwalifikatory oraz nazwisko i imię innego dostawcy
- Lokalizator formularza 79: Identyfikator NPI, identyfikator, kwalifikatory oraz nazwisko i imię innego dostawcy
- Lokalizator formularzy 80: Uwagi
- Lokalizator formularzy 81: Kod taksonomii i kwalifikator
- Dzielić
- Trzepnięcie