Zawartość
- Istnieją przepisy zapobiegające oszustwom
- Co to jest prawo Starka?
- Obejmuje sprzęt, nie wszystkie testy
- Zrozumienie prawa Starka poprzez przypadki
- Wyjątki i kary
Istnieją przepisy zapobiegające oszustwom
W celu zapobiegania nadużyciom i oszustwom u pacjentów z rąk świadczeniodawców, rządy federalne i stanowe w Stanach Zjednoczonych przyjęły określone przepisy. Jedna z najwcześniejszych, znana jako federalna ustawa o fałszywych roszczeniach, pochodzi z czasów wojny domowej. Istnieją przepisy przeciwdziałające nielegalnym prowizjom, które zabraniają jakiejkolwiek osobie płacenia lub otrzymywania pieniędzy lub innych wartościowych przedmiotów za skierowanie do opieki zdrowotnej. Od 1989 r. Ustawa Starka ogranicza również możliwość samodzielnego zgłaszania się przez lekarzy, a ustawa ta może mieć wpływ na leczenie bezdechu sennego.
Co to jest prawo Starka?
Mówiąc najprościej, Prawo Starka zabrania lekarzom kierowania swoich pacjentów do podmiotów, w których lekarze (lub ich najbliższa rodzina) mają własność lub inny interes finansowy. Czasami jest to nazywane prawem odesłań Starka.
To ograniczenie ma wpływ na wyznaczone usługi zdrowotne, ale tylko wtedy, gdy usługi te są refundowane przez Medicare, Medicaid lub inny federalny program opieki zdrowotnej, taki jak Tricare (używany przez personel sił zbrojnych).
Jest to rozporządzenie federalne i wiele stanów opracowało podobne przepisy, które mają wpływ na zwrot kosztów produktów lub usług w ramach programów ubezpieczeń zdrowotnych finansowanych przez rząd. W niektórych państwach nawet samodzielne kierowanie pacjentów opłacanych prywatnie do podmiotów będących własnością lekarza może być niezgodne z prawem, jeśli istnieje umowa o odszkodowanie nieobjęta wyjątkiem.
Przepisy te były kilkakrotnie aktualizowane od momentu ich powstania.W 2008 roku Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) wydało oświadczenie dotyczące wspólnego świadczenia badań na bezdech senny i jego leczenia, w tym wydania terapii ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (CPAP) i aparatów doustnych.
Ta aktualizacja ograniczyła powiązania między dostawcą testów snu a dostawcą CPAP. CMS uważa, że wynik badania może wzbudzić własny interes, jeśli istnieje zachęta do częstszego wykonywania badań niż jest to konieczne z medycznego punktu widzenia, oraz do interpretowania wyniku z tendencją, która faworyzuje leczenie refundowane. W związku z tym żadna osoba ani firma nie może świadczyć obu usług na rzecz pacjentów objętych federalnym programem opieki zdrowotnej.
W wyniku tej zmiany CMS przyjął specjalny zakaz płatności, aby ograniczyć ten potencjał do nadużyć w 2008 r. Medicare nie może zapłacić dostawcy trwałego sprzętu medycznego (DME) za CPAP, jeśli dostawca jest powiązany z dostawcą testu snu, od którego postawiono diagnozę bezdechu sennego. To powiązanie odnosi się do wszelkich relacji między stronami w ramach umowy o rekompensacie lub własności. Dlatego ktoś nie może jednocześnie zbadać pacjenta pod kątem bezdechu sennego, a następnie sprzedać urządzenie CPAP i zlecić Medicare zapłaceniu za niego. Jednak, jak każda reguła, są pewne wyjątki.
Obejmuje sprzęt, nie wszystkie testy
Po pierwsze, należy zauważyć, że ten specjalny zakaz płacenia dotyczy tylko testów bezdechu sennego w domu. Jeśli pacjent zostanie poddany diagnostycznemu polisomnogramowi, wykonywanemu w ramach całonocnego badania w ośrodku badawczym, ograniczenie nie ma zastosowania, nawet jeśli istnieje powiązanie finansowe. Dla większości, największy wpływ ustawy Starka ma na zaopatrzenie w sprzęt CPAP i aparaty ustne do leczenia bezdechu sennego.
Zgodnie z przepisami amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków CPAP to przepisane urządzenie medyczne, które jest klasyfikowane jako element trwałego sprzętu medycznego. Te konkretne oznaczenia są ważne z punktu widzenia regulacji prawa stanowego i zwrotu kosztów ubezpieczenia.
Sprzęt objęty zakazem prawa Starka obejmuje:
- Urządzenia CPAP i dwupoziomowe
- Maski
- Rury
- Nawilżacze
- Komory wodne
- Filtry
- Aparaty doustne
- Terapia tlenowa
Lekarze, dentyści i inni pracownicy służby zdrowia nie mogą kierować pacjenta do dostawcy DME, jeśli ta osoba (lub jej najbliższa rodzina) ma odsetki od inwestycji lub odszkodowania - jeśli dostawca żąda zapłaty za przedmiot z rządowego programu opieki zdrowotnej. W praktyce lekarz nie może w tym kontekście zapewnić pacjentowi CPAP w gabinecie lekarskim.
Zrozumienie prawa Starka poprzez przypadki
Rozważmy kilka przypadków, w jaki sposób prawo Starka może wpłynąć na leczenie bezdechu sennego:
- Przedsiębiorca zdaje sobie sprawę, że bezdech senny jest powszechnym stanem i że zwrot kosztów za sprzęt CPAP stanowi potencjalnie lukratywne przedsięwzięcie biznesowe. Postanawia stworzyć firmę, która będzie wysyłać do domu sprzęt do badań bezdechu sennego. Jeśli wynik testu jest pozytywny, zgodnie z interpretacją lekarza specjalizującego się w zaburzeniach snu, kobieta będzie sprzedawać przepisany CPAP lub aparaty doustne bezpośrednio pacjentowi. Niestety, prawo Starka uniemożliwia zwrot kosztów dla pacjentów uczestniczących w federalnym programie opieki zdrowotnej. Tych pacjentów należałoby wykluczyć.
- Niesmaczna postać próbuje wymyślić plan obejścia prawa Starka. Testuje pacjentów, ale następnie mówi tym z Medicare, że ich CPAP nie będzie objęty ubezpieczeniem. Wymaga od nich, aby płacili za sprzęt z własnej kieszeni, mimo że mieliby ubezpieczenie, gdyby udali się do innego niezależnego dostawcy DME. Pacjenci łapią się, kiedy odchodzą do innego dostawcy i składają skargi, które prowadzą do działań prawnych przeciwko niemu.
Wyjątki i kary
Ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że prawo Starka nie ma zastosowania do wszystkich ubezpieczeń, szczególnie do prywatnych ubezpieczycieli wynagrodzeń lub do samodzielnych płatności.
Mogą istnieć wyjątki dla usługodawców z obszarów wiejskich, ponieważ mogą nie istnieć środki na niepowiązane przepisy. Zamiast karać pacjentów za brak dostępu, lekarze mogą być w stanie zapewnić CPAP swoim własnym pacjentom w tym samym gabinecie.
Istnieje wiele różnych kar, które mogą wystąpić, gdy dostawcy naruszają prawo Starka. Istnieje możliwość odmowy wpłaty i zarządzenia zwrotu kwoty pobranej z naruszeniem ustawy. Ponadto mogą zostać nałożone kary cywilne w wysokości do 15 000 USD za każde roszczenie o usługę, która jest zabroniona. Jeśli lekarz spróbuje obejść prawo za pomocą ugody, kara pieniężna w sprawach cywilnych wzrasta do 100 000 USD za każdy taki program.
Słowo od Verywell
Prawa te istnieją po to, aby chronić pacjentów przed pozbawionymi skrupułów typami, którzy mogliby czerpać korzyści finansowe z narażonej populacji. Większość usługodawców nie chce szybko zarabiać pieniędzy i zachowywać się etycznie, aby jak najlepiej służyć swoim pacjentom. Niestety, te ograniczenia prawne mogą być konieczne, aby ukarać tych, którzy nie stawiają swoich pacjentów na pierwszym miejscu. Mogą nastąpić dalsze zmiany w prawie, ale jeśli uważasz, że zostałeś wykorzystany, skontaktuj się z Biurem Generalnego Inspektora w Departamencie Zdrowia i Opieki Społecznej USA, dzwoniąc pod numer (800) 447-8477.