Zawartość
- Podział kosztów
- Maksymalna liczba poza kieszenią
- Sieci dostawców
- Wcześniejsza autoryzacja
- Roszczenia
- Premie
- Otwórz rejestrację i rejestrację specjalną
Podział kosztów
Twoje ubezpieczenie zdrowotne nie pokryje wszystkich Twoich kosztów opieki zdrowotnej objętych ubezpieczeniem. Ponosisz odpowiedzialność za opłacenie części swoich rachunków za opiekę zdrowotną, nawet jeśli masz ubezpieczenie zdrowotne. Nazywa się to udziałem w kosztach, ponieważ dzielisz koszty opieki zdrowotnej z firmą ubezpieczeniową.
Aby wyjaśnić jeden punkt potencjalnego zamieszania, „ubezpieczenie” niekoniecznie oznacza, że plan opieki zdrowotnej zapłaci za usługę. Oznacza to, że usługa jest uważana za medycznie niezbędną i jest to coś, za co zapłaci Twój plan zdrowotny jeśli spełniłeś swoje zobowiązania dotyczące podziału kosztów, które obejmują odliczenia, współpłatności i współubezpieczenie.
Trzy najpowszechniejsze mechanizmy podziału kosztów to odliczenia, współpłatności i współubezpieczenie. Niektóre plany zdrowotne wykorzystują wszystkie trzy techniki, podczas gdy inne mogą używać tylko jednej lub dwóch. Jeśli nie rozumiesz wymagań dotyczących podziału kosztów planu opieki zdrowotnej, nie możesz wiedzieć, ile będziesz musiał zapłacić za daną usługę opieki zdrowotnej.
Zwróć uwagę, że jeśli kupisz srebrny plan na giełdzie ubezpieczeń zdrowotnych w swoim stanie, a Twoje dochody kwalifikują Cię do obniżenia udziału w kosztach, Twoje bieżące koszty będą niższe niż byłyby w innym przypadku.
Plik podlegające odliczeniu to kwota, którą musisz płacić każdego roku, zanim Twoje ubezpieczenie zdrowotne zacznie w pełni działać i zacznie spłacać swoją część. Na przykład, jeśli masz odliczenie w wysokości 1000 USD, musisz zapłacić pierwsze 1000 USD rachunków za opiekę zdrowotną (za usługi, które wliczają się do odliczenia, a nie na ubezpieczenie copay), zanim Twoja firma ubezpieczeniowa zacznie płacić. Po zapłaceniu 1000 $ na wydatki na opiekę zdrowotną, „osiągnąłeś udział własny” w tym roku i nie będziesz musiał płacić żadnego odliczenia aż do następnego roku (pamiętaj, że jeśli masz Original Medicare, odliczenie części A jest na okres świadczeń, a nie na rok).
Dzięki ustawie o przystępnej cenie, firma ubezpieczeniowa, która nie posiada praw nabytych, musi teraz płacić za pewną profilaktyczną opiekę zdrowotną bez konieczności wcześniejszego uiszczenia odliczenia. Oznacza to, że Twój plan pokryje koszty, takie jak coroczne badanie fizykalne i przesiewowe badanie mammograficzne, nawet jeśli nie udało Ci się jeszcze uzyskać odliczenia (pamiętaj, że nie każda opieka profilaktyczna jest bezpłatna; lista jest dość szczegółowa). Jednakże, jeśli skręcisz kostkę lub zachorujesz na grypę, będziesz musiał zapłacić odliczenie (i / lub współpłacenie), zanim Twój ubezpieczyciel zapłaci.
Dowiedz się więcej o odliczeniach z artykułu „Udział własny - co to jest i jak działa”.
Dopłaty są stałą kwotą - zwykle znacznie mniejszą niż kwota franszyzy - którą płacisz za każdym razem, gdy korzystasz z określonego rodzaju usługi medycznej. Na przykład, możesz mieć 40 dolarów współpłacenia, aby zobaczyć się z lekarzem. Oznacza to, że za każdym razem, gdy idziesz do lekarza, płacisz 40 USD, niezależnie od tego, czy rachunek lekarza to 60, czy 600 USD. Resztę pokrywa firma ubezpieczeniowa. Należy jednak pamiętać, że wizyta objęta dofinansowaniem może również obejmować usługi, które liczą się do odliczenia, co oznacza, że otrzymasz oddzielny rachunek za te usługi. Na przykład, jeśli twój lekarz pobierze krew i wyśle ją do laboratorium w celu analizy, koszt pracy laboratorium może zostać wliczony do twojego odliczenia, co oznacza, że będziesz odpowiedzialny za część lub całość tych kosztów oprócz współpłacenia ( zakładając, że nie spełniłeś jeszcze swoich obowiązków w zakresie odliczenia i współubezpieczenia, jeśli dotyczy).
Koasekuracja to procent rachunku, który płacisz za każdym razem, gdy korzystasz z określonego rodzaju usługi medycznej (to nie to samo, co współpłacenie; współpłacenie to stała kwota, a współubezpieczenie to procent kosztów). Obowiązuje koasekuracja po osiągnięciu odliczenia, ale zanim osiągniesz maksymalny zysk z własnej kieszeni. Na przykład, załóżmy, że masz odliczenie w wysokości 1000 USD, które już zapłaciłeś za rok, maksymalnie z własnej kieszeni w wysokości 5000 USD i 30% współubezpieczenia na hospitalizację w szpitalu. Teraz załóżmy, że po zastosowaniu rabatu wynegocjowanego przez sieć masz rachunek za leczenie, który wynosi 10 000 USD. W takim przypadku zapłacisz 3000 USD, a Twoja firma ubezpieczeniowa zapłaci 7000 USD.
Maksymalna liczba poza kieszenią
Ale co, jeśli zamiast tego rachunek za szpital wynosi 100 000 dolarów? Czy to oznacza, że jesteś na haku za 30 000 $? Nie, ponieważ maksymalna kwota z własnej kieszeni zacznie obowiązywać, gdy Twój udział w rachunku współubezpieczenia osiągnie 4000 USD (ponieważ w tym przykładzie maksymalna kwota z własnej kieszeni wynosi 5000 USD, a odliczenie zostało już zapłacone, 4000 USD to reszta Twoje zobowiązanie do udziału w kosztach - ale w tym przykładzie odpowiedzialność za współubezpieczenie może być niższa niż 4000 USD, gdybyś również płacił współpłatności przez cały rok). Gdy całkowite wydatki z własnej kieszeni na pokrycie wydatków osiągną limit ustalony w planie - w tym przypadku 5000 USD - Twój plan zacznie pokrywać 100% kosztów opieki objętej ubezpieczeniem przez pozostałą część roku.
Zatem maksimum z własnej kieszeni to moment, w którym możesz przestać wyciągać pieniądze z własnej kieszeni, aby zapłacić za odliczenia, współpłatności i współubezpieczenie. Gdy zapłacisz wystarczającą kwotę na potrącenia, współubezpieczenia i współubezpieczenie, aby wyrównać maksymalny poziom Twojego planu zdrowotnego, Twój ubezpieczyciel zacznie płacić 100% Twoich objętych ubezpieczeniem wydatków na opiekę zdrowotną przez resztę roku. Podobnie jak w przypadku odliczenia, pieniądze, które zapłaciłeś w celu uzyskania maksymalnej kwoty z własnej kieszeni, resetują się na początku każdego roku lub po przejściu na nowy plan zdrowotny.
Zgodnie z przepisami ustawy Affordable Care Act, plany zdrowotne, które nie są objęte prawami nabytymi, nie mogą mieć z własnej kieszeni maksymalnej kwoty przekraczającej 8150 USD na osobę (16 300 USD na rodzinę) w 2020 r. Plany zdrowotne mogą mieć limity z własnej kieszeni poniżej tych kwot, ale nie powyżej Ograniczenie kosztów własnych ACA dotyczy tylko usług, które są otrzymywane od dostawców w sieci i uznawane za podstawowe korzyści zdrowotne.
Sieci dostawców
Większość planów zdrowotnych ma świadczeniodawców, którzy zawarli umowę z planem opieki zdrowotnej na świadczenie usług po obniżonych stawkach. Razem ci dostawcy usług opieki zdrowotnej są znani jako sieć dostawców planu zdrowotnego. Sieć dostawców obejmuje nie tylko lekarzy, ale także szpitale, laboratoria, centra fizjoterapii, urządzenia rentgenowskie i obrazowe, firmy zajmujące się opieką domową, hospicja, firmy sprzętu medycznego, przychodnie chirurgiczne, ośrodki pilnej opieki, apteki i wiele innych rodzaje świadczeniodawców opieki zdrowotnej.
Dostawcy opieki zdrowotnej są nazywani „w sieci”, jeśli są częścią sieci dostawców Twojego planu zdrowotnego, lub „poza siecią”, jeśli nie są częścią sieci dostawców Twojego planu.
Twój plan zdrowotny wymaga, abyś korzystał z usług dostawców w sieci i zapewnia zachęty do tego. Niektóre plany zdrowotne, zwykle HMO i EPO, nie płacą nic za opiekę medyczną, którą otrzymujesz od dostawców opieki zdrowotnej spoza sieci. Jeśli wyjdziesz z sieci, sam zapłacisz cały rachunek.
Inne plany zdrowotne, zwykle PPO i plany POS, pokrywają część kosztów opieki, które otrzymujesz od dostawców spoza sieci, ale mniej niż płacą, jeśli korzystasz z dostawcy w sieci. Na przykład mój PPO wymaga 45 dolarów współpłacenia, aby zobaczyć się z lekarzem specjalizującym się w sieci, ale 50% współubezpieczenia, jeśli zamiast tego zobaczę specjalistę spoza sieci. Zamiast płacić 45 dolarów za wizytę u kardiologa w sieci, mogłam zapłacić 200-300 dolarów za wizytę u kardiologa spoza sieci, w zależności od wysokości rachunku.
I zawsze ważne jest, aby zrozumieć, że dostawcy spoza sieci nie są zobowiązani do akceptowania niczego niższego niż pełna kwota, którą pobierają za daną usługę. Dostawcy w sieci podpisali umowy z firmą ubezpieczeniową, zgadzając się na zaakceptowanie wynegocjowanej stawki za każdą usługę. Z tego powodu wyjaśnienie dotyczące świadczeń może wskazywać, że świadczeniodawca wystawił rachunek na 200 USD, ale 50 USD zostało odpisane, a pozostałe 150 USD zostało podzielone między pacjenta a firmę ubezpieczeniową zgodnie ze szczegółami planu zdrowotnego. Dostawca działający w sieci nie może wtedy wysłać Ci rachunku za te pozostałe 50 USD - odpisanie go jest częścią jego zobowiązania umownego.
Ale dostawcy spoza sieci nie mają takich zobowiązań umownych. Załóżmy, że widzisz dostawcę spoza sieci, który płaci 300 USD za daną usługę, a Twój plan ubezpieczeniowy płaci 50% za usługi poza siecią.Nie oznacza to jednak, że Twój ubezpieczyciel zapłaci 50% z 300 $. Zamiast tego zapłacą 50% zwykłej i zwyczajowej kwoty, jaką mają za tę usługę. Powiedzmy, że to 200 dolarów. W takim przypadku Twój ubezpieczyciel zapłaci 100 USD (50% z 200 USD). Dostawca spoza sieci może zrównoważyć pozostałe opłaty, które wyniosą 200 USD z Twojej kieszeni.
Wcześniejsza autoryzacja
Większość planów zdrowotnych nie pozwala na skorzystanie z takich usług zdrowotnych, jakie sobie życzysz, kiedykolwiek i gdziekolwiek chcesz. Ponieważ Twój plan zdrowotny pokrywa przynajmniej część rachunku (lub wlicza go do odliczenia), będzie chciał upewnić się, że faktycznie potrzebujesz opieki zdrowotnej, którą otrzymujesz, i że otrzymujesz ją w rozsądnie ekonomiczny sposób .
Jednym z mechanizmów stosowanych przez ubezpieczycieli, aby to osiągnąć, jest wymóg uzyskania uprzedniej zgody (zwany również uprzednią zgodą). Jeśli Twój plan zdrowotny ma taki plan, oznacza to, że musisz uzyskać pozwolenie na ten plan, zanim uzyskasz określony rodzaj opieki zdrowotnej. Jeśli najpierw nie uzyskasz pozwolenia, plan zdrowotny odmówi zapłaty i utkniesz z rachunkiem.
Chociaż świadczeniodawcy zwykle przejmują wiodącą rolę w uzyskiwaniu preautoryzacji usług w Twoim imieniu, ostatecznie tak jest Twoja odpowiedzialność aby upewnić się, że wszystko, co wymaga wstępnej autoryzacji, zostało wstępnie autoryzowane. W końcu to Ty ostatecznie zapłacisz, jeśli ten krok zostanie pominięty, więc grosz dosłownie zatrzymuje się na Tobie.
Roszczenia
Twoja firma ubezpieczeniowa nie jest w stanie opłacić rachunków, o których nie wie. Roszczenie o ubezpieczenie zdrowotne to sposób powiadamiania planów zdrowotnych o rachunku za opiekę zdrowotną. W większości planów zdrowotnych, jeśli korzystasz z usług dostawcy w sieci, dostawca ten automatycznie prześle roszczenie do twojego ubezpieczyciela zdrowotnego. Jeśli jednak korzystasz z dostawcy spoza sieci, możesz być osobą odpowiedzialną za zgłoszenie roszczenia.
Nawet jeśli uważasz, że Twój plan zdrowotny nie zapłaci cokolwiek na poczet odszkodowania, i tak powinieneś to złożyć. Na przykład, jeśli uważasz, że Twój plan zdrowotny się nie opłaci, ponieważ nie osiągnąłeś jeszcze swojego udziału własnego, powinieneś złożyć wniosek, aby pieniądze, które płacisz, zostały zaliczone na poczet odliczenia. Jeśli Twój plan zdrowotny nie zawiera informacji, że wydałeś 300 USD na leczenie zwichniętej kostki, nie może zaliczyć tych 300 USD na poczet odliczenia.
Dodatkowo, jeśli masz elastyczne konto wydatków, które zwraca Ci koszty opieki zdrowotnej, które nie zostały opłacone przez ubezpieczenie zdrowotne, FSA nie zwróci Ci kosztów, dopóki nie wykażesz, że ubezpieczyciel nie zapłacił. Jedynym sposobem, w jaki możesz to udowodnić, jest złożenie roszczenia u ubezpieczyciela.
Premie
Pieniądze, które płacisz za ubezpieczenie zdrowotne, to składka na ubezpieczenie zdrowotne. Składki na ubezpieczenie zdrowotne musisz opłacać co miesiąc lub za każdy okres rozliczeniowy, jeśli Twój plan został uzyskany za pośrednictwem pracodawcy. Jeśli nie opłacisz składek na ubezpieczenie zdrowotne do końca okresu karencji, Twoje ubezpieczenie zdrowotne prawdopodobnie zostanie anulowane.
Czasami nie opłacasz samodzielnie całej miesięcznej składki. Jest to powszechne, gdy otrzymujesz ubezpieczenie zdrowotne w ramach pracy. Część miesięcznej składki jest pobierana z każdej twojej wypłaty, ale twój pracodawca również płaci część miesięcznej składki. Jest to pomocne, ponieważ nie bierzesz na siebie całego ciężaru, ale utrudnia zrozumienie prawdziwych kosztów i wartości ubezpieczenia zdrowotnego.
Jeśli kupujesz ubezpieczenie zdrowotne w ramach wymiany ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie ustawy Affordable Care Act, możesz kwalifikować się do otrzymania dotacji rządowej, która pomoże Ci opłacić miesięczne składki. Dopłaty opierają się na Twoich dochodach i są wypłacane bezpośrednio Twojej firmie ubezpieczeniowej, aby Twój udział w miesięcznej składce był bardziej przystępny. Dowiedz się więcej o dotacjach na ubezpieczenie zdrowotne na podstawie ustawy Affordable Care Act w artykule „Czy mogę uzyskać pomoc w opłaceniu ubezpieczenia zdrowotnego?”
Otwórz rejestrację i rejestrację specjalną
Nie możesz wykupić ubezpieczenia zdrowotnego, kiedy tylko chcesz; możesz wykupić ubezpieczenie zdrowotne tylko w określonych godzinach. Ma to na celu zapobieżenie próbom zaoszczędzenia pieniędzy przez czekanie z wykupieniem ubezpieczenia zdrowotnego, aż zachorują.
Możesz zapisać się do ubezpieczenia zdrowotnego podczas otwartego okresu zapisów.
- Większość pracodawców raz w roku, zwykle jesienią, ma otwarty okres rejestracji.
- Medicare ma otwarty okres zapisów każdej jesieni (ale tylko w przypadku planów Medicare Advantage i Part D; w większości stanów nie ma rocznego okresu otwartej rejestracji w planach Medigap).
- Giełdy ubezpieczeń zdrowotnych na podstawie ustawy Affordable Care Act również mają otwarty okres zapisów raz w roku (w większości stanów trwa od 1 listopada do 15 grudnia, ale niektóre stany mają wydłużone okresy zapisów), a ten sam okres zapisów dotyczy indywidualnych planów rynkowych zakupionych poza wymiana.
Jeśli nie wykupisz ubezpieczenia zdrowotnego podczas otwartego okresu zapisów, będziesz musiał poczekać do następnego otwartego okresu zapisów, zwykle rok później, na kolejną okazję.
Wyjątkiem od tej reguły, wywołanym przez określone zdarzenia, jest specjalny okres zapisów. Specjalny okres rejestracji to krótki okres, w którym możesz wykupić ubezpieczenie zdrowotne, nawet jeśli nie jest to otwarta rejestracja. Specjalne okresy zapisów są zwykle uruchamiane w przypadku utraty istniejącego ubezpieczenia zdrowotnego lub zmiany wielkości rodziny. Na przykład, jeśli stracisz (lub zrezygnujesz) z pracy, a tym samym z ubezpieczenia zdrowotnego opartego na pracy, uruchomiłoby to specjalny okres rejestracji - zarówno na rynku indywidualnym, jak i do innego planu sponsorowanego przez pracodawcę, do którego masz uprawnienia - w trakcie którego możesz zapisać się do planu zdrowotnego, nawet jeśli nie jest to otwarta rejestracja.
Należy pamiętać, że specjalne okresy zapisów na poszczególnych rynkach (w tym plany zakupione za pośrednictwem giełdy ubezpieczeń zdrowotnych w Twoim stanie) trwają co najmniej 60 dni, podczas gdy plany sponsorowane przez pracodawcę obejmują jedynie 30-dniowe specjalne okresy zapisów.
Dowiedz się więcej o specjalnych okresach zapisów, ich działaniu i tym, co je uruchamia, z artykułu „Co to jest specjalny okres zapisów?”