Zawartość
- Różnica między stanem pacjenta a stanem obserwacji
- Dlaczego leczenie szpitalne a obserwacja ma znaczenie?
- Przykład
- Opieka szpitalna a opieka obserwacyjna i Medicare w zakresie opieki wykwalifikowanej w placówce pielęgniarskiej
Różnica między stanem pacjenta a stanem obserwacji
Status szpitala to coś, o czym zazwyczaj myślimy jako o przyjęciu do szpitala. Stan obserwacji to rodzaj stanu ambulatoryjnego. Jednak osoba będąca w stanie obserwacji szpitalnej może spędzić kilka dni i nocy w szpitalu, mimo że technicznie rzecz biorąc, jest ambulatoryjną. W rzeczywistości mogą znajdować się w tym samym typie łóżka szpitalnego, tuż obok szpitala.
Obserwacja była kiedyś sposobem na zatrzymanie kogoś w szpitalu przez krótki czas, podczas gdy lekarze próbowali zdecydować, czy jest na tyle chory, że wymaga leczenia szpitalnego. Teraz pacjenci obserwacyjni mogą czasami przebywać w szpitalu przez kilka dni w stanie obserwacji. Łatwo jest zauważyć, jak może to być mylące dla pacjentów, ponieważ nie myślimy o „ambulatoryjnym” leczeniu jako o nocnym pobycie w szpitalu.
Dlaczego leczenie szpitalne a obserwacja ma znaczenie?
Jeśli śpisz na tym samym oddziale szpitalnym i korzystasz z leczenia, którego potrzebujesz, dlaczego miałbyś się przejmować, czy jesteś w szpitalu, czy w stanie obserwacji? Należy się tym przejmować, ponieważ różnica może kosztować setki lub tysiące dolarów.
Dla osób korzystających z Medicare rozróżnienie między statusem hospitalizacji a statusem obserwacji ma kluczowe znaczenie ze względu na zakres opieki w wykwalifikowanej placówce pielęgniarskiej po pobycie w szpitalu. Opisano to bardziej szczegółowo poniżej.
Twoja firma ubezpieczeniowa lub Medicare nie zapłaci za pobyt w szpitalu jako pacjent na obserwacji w taki sam sposób, w jaki zapłaciłby za pobyt w szpitalu. Zamiast tego zapłacą za Twój pobyt w szpitalu, korzystając z usług ambulatoryjnych, które są częścią Twojego świadczenia z ubezpieczenia zdrowotnego.
Twój udział w kosztach usług ambulatoryjnych, takich jak stan obserwacji, może być większy niż udział w kosztach hospitalizacji.
Chociaż są one skomplikowane i zagmatwane, istnieją zasady lub przynajmniej wytyczne, którymi kierują się lekarz i szpital, decydując, czy przyznać pacjentowi status obserwacji szpitalnej lub status hospitalizacji.
Aby zrozumieć, jak działają wytyczne dotyczące obserwacji i dlaczego szpitale przypisują pacjentów do statusu obserwacji, zobacz, dlaczego zapłacisz więcej.
Przykład
Pan Smith przychodzi na ostry dyżur z bólem w klatce piersiowej. Nie będąc w stanie stwierdzić na pewno, czy pan Smith ma zawał serca, kardiolog, dr Jones, umieszcza pana Smitha w szpitalu w stanie obserwacji.
Pan Smith spędza noc w sali szpitalnej połączonej z monitorem pracy serca. Przez całą noc pielęgniarki regularnie go kontrolują. Dostaje tlen i co kilka godzin ma wykonywane badania krwi. Dr Jones mógł nawet zlecić bardziej szczegółowe testy w celu określenia stanu serca pana Smitha.
Późnym wieczorem, po dwóch dniach i jednej nocy w szpitalu, dr Jones ma wystarczająco dużo informacji, aby ustalić, że pan Smith nie miał zawału serca. Pan Smith zostaje odesłany do domu.
Firma ubezpieczeniowa pana Smitha opłaca część opłat za jego pobyt w szpitalu w ramach świadczeń ambulatoryjnych pana Smitha. (Jeśli pan Smith ma Medicare, część B Medicare pokryje część opłat za obserwacje szpitalne pana Smitha).
Ponieważ ubezpieczenie zdrowotne pana Smitha obejmuje 25% współubezpieczenia usług ambulatoryjnych, pan Smith płaci 25% opłaty za każde badanie krwi i prześwietlenie. Opłaca również 25% opłaty za tlen, opłatę za monitorowanie pracy serca oraz opłaty godzinowe szpitala za usługi ambulatoryjnej obserwacji.
Gdyby pan Smith otrzymywał dokładnie takie same świadczenia, jak pacjent hospitalizowany, a nie na podstawie statusu obserwacji, w zależności od rodzaju ubezpieczenia, jaki posiada, mógłby być winien tylko jedną płatność za pobyt w szpitalu, a jego ubezpieczenie zdrowotne pokryłoby pozostałe koszty.
Ale często zdarza się, że plany ubezpieczenia zdrowotnego zaliczają hospitalizację do udziału własnego, a następnie zaczynają szacować opłaty koasekuracyjne. W takim przypadku całkowita kwota, którą Pan Smith był winien, mogła być mniej więcej podobna.
W ramach Original Medicare w 2019 roku pan Smith zapłaciłby 1364 USD za pobyt w szpitalu, gdyby został uznany za pacjenta hospitalizowanego, podczas gdy zapłaciłby 185 USD plus 20 procent wszystkich kosztów zatwierdzonych przez Medicare, gdyby jego pobyt został uznany za obserwacyjny zamiast hospitalizacji. Jego obserwowane koszty zależałyby więc od tego, ile mu zapewniono opieki i ile testów zostało przeprowadzonych (wielu zarejestrowanych w Medicare ma również dodatkowe ubezpieczenie w postaci ubezpieczenia Medigap, Medicaid lub świadczeń zdrowotnych dla emerytów od poprzedniego pracodawcy , które pokrywają część lub całość kosztów bieżących w ramach Medicare).
Opieka szpitalna a opieka obserwacyjna i Medicare w zakresie opieki wykwalifikowanej w placówce pielęgniarskiej
Pacjenci czasami czują się na tyle dobrze, aby opuścić szpital, ale jeszcze nie na tyle, aby wrócić do domu. Do wypełnienia tej luki można wykorzystać wykwalifikowane ośrodki pielęgniarskie. Na przykład pacjent, który ma wymianę stawu kolanowego, może potrzebować tylko kilku dni w szpitalu, ale nadal może wymagać obniżonej opieki w wykwalifikowanej placówce pielęgniarskiej, zanim będzie mogła wrócić do domu.
Pierwotny Medicare płaci za opiekę w wykwalifikowanej placówce pielęgniarskiej tylko wtedy, gdy jest poprzedzona co najmniej trzydniowym pobytem w szpitalu (plany Medicare Advantage mogą odstąpić od tego wymogu).
Jeśli jesteś w szpitalu, ale jesteś pod obserwacją, a nie w szpitalu, nie wlicza się to do twoich trzech dni. W takim przypadku po zwolnieniu nie będziesz mógł uzyskać ubezpieczenia Medicare na pobyt w wykwalifikowanej placówce pielęgniarskiej.
Jest to jeden z powodów, dla których pacjenci i ich rodziny powinni wiedzieć, czy używany jest status szpitalny czy obserwacyjny. Te trzydniowe wymaganie hospitalizacji może być mylące dla pacjentów, zwłaszcza jeśli nie rozumieją, w jaki sposób pobyt w szpitalu może być nadal klasyfikowany jako opieka ambulatoryjna.
Zwolennicy konsumentów, prawodawcy, a nawet szef Centers for Medicare i Medicaid Services wskazywali, że rozwiązanie tego problemu jest priorytetem, więc okaże się, czy reguła trzech dni będzie nadal obowiązywać w przyszłości. na razie ważne jest, aby pacjenci, zwłaszcza jeśli mają Medicare, zrozumieli, czy ich pobyt w szpitalu jest klasyfikowany jako hospitalizowany czy jako obserwacja.