Zawartość
Badanie snu, bardziej formalnie znane jako polisomnogram, przeprowadza się w celu zdiagnozowania zaburzeń snu, takich jak bezdech senny, bezsenność i zespół niespokojnych nóg (RLS). Polega na spędzeniu nocy w laboratorium snu, które jest częścią szpitala lub ambulatoryjnej kliniki snu. Podczas snu elektrody przymocowane do głowy i ciała monitorują fale mózgowe, oddech i ruch. Technik obserwuje sen przez dyskretną kamerę.Ponieważ spanie w innym miejscu niż własne łóżko i świadomość, że jesteś monitorowany i obserwowany, może być dziwne, możesz odczuwać pewien niepokój związany z tym doświadczeniem. Im lepiej zrozumiesz, dlaczego test jest ważny i czego się spodziewać, tym wygodniej się poczujesz.
Cel testu
Lekarz może zlecić wykonanie badania snu, jeśli masz problemy z zasypianiem, częste budzenie się, chrapanie lub inne objawy zaburzeń snu. Polisomnogram może być również wskazany na podstawie badania przesiewowego na narkolepsję (nadmierna pora dnia senność) znany jako Skala Senności Epworth.
Badania snu mają na celu diagnozowanie zaburzeń snu, w tym:
- Bezdech senny (całkowita przeszkoda w oddychaniu trwająca dłużej niż 10 sekund)
- Okresowe ruchy kończyn
- Nadmierna senność w ciągu dnia
- Bezsenność
- Zaburzenia rytmu okołodobowego
- Parasomnias (zachowania podczas snu)
- Narkolepsja
Ponieważ raporty własne nie dają wiarygodnego obrazu snu, test jest niezbędny, aby uzyskać pełniejszy obraz jakości wypoczynku i tego, co może mieć na niego wpływ Twój organizm. Elektrody - małe metalowe krążki z drutami przymocowanymi do ciała monitorują aktywność fal mózgowych i fazy snu, rytm serca, napięcie mięśni, ruchy nóg, wzorce oddechowe i poziom tlenu we krwi. Dane zebrane podczas całonocnego snu są następnie interpretowane.
Przed testem
Badanie snu wymaga pewnego przygotowania, więc przed dniem testu dobrze jest wiedzieć, co jest zalecane.
wyczucie czasu
Większość badań snu odbywa się w ciągu jednej nocy. Według National Sleep Foundation, typowy czas zameldowania na polisomnogram to 20:00. do 22:00, a odjazd po przebudzeniu zwykle trwa między 6:00 a 8:00.Celem jest, aby pacjent spał przez co najmniej siedem godzin. Jeśli pracujesz w nocy, niektóre placówki są w stanie pomieścić badania wykonane w ciągu dnia.
Lokalizacja
Ten test jest zwykle wykonywany w ośrodku snu lub laboratorium snu. Może to być specjalny oddział, który jest włączony do szpitala lub kliniki, lub może to być samodzielna placówka. Studia snu są czasami organizowane nawet w hotelach. Laboratoria snu mogą być akredytowanymi ośrodkami, co oznacza, że spełniają standardy Amerykańskiej Akademii Medycyny Snu (AASM).
Jeśli twój lekarz zleca ci badanie snu, skieruje cię w kierunku laboratorium, które zna i któremu ufają. Jeśli szukasz pomocy na własną rękę, koniecznie zbadaj ośrodki w swojej okolicy, aby znaleźć takie, które jest akredytowane lub zostało pozytywnie ocenione.
Ogólnie rzecz biorąc, centrum snu ma wiele sypialni, które są przystosowane do nocnych badań snu. Pokoje te są zaprojektowane tak, aby były jak najbardziej wygodne i przytulne, często wyposażone w zwykłe meble do sypialni (tj. Łóżka szpitalne nie wyglądające na kliniczne), telewizor, łazienkę i inne udogodnienia.
Zazwyczaj klinika snu zatrudnia jednego lub więcej lekarzy przeszkolonych w zakresie medycyny snu. Wielu praktykuje również dyscypliny pokrewne, takie jak neurologia, psychiatria i medycyna płuc. Inni lekarze zwykle znajdujący się w ośrodkach snu to asystenci lekarzy, pielęgniarki, terapeuci oddechu i asystenci medyczni.
Oprócz polisomnogramów większość ośrodków snu wykonuje również inne testy diagnostyczne zaburzeń snu, a także zapewnia leczenie.
Jak przygotować
W dniu testu powinieneś jak najbardziej przestrzegać swojej regularnej diety i codziennej rutyny. Ale chociaż nie zgłosisz się do badania snu aż do wieczora, w dniu testu musisz pamiętać o kilku rzeczach:
- Unikaj kofeiny w jakiejkolwiek postaci - kawy, herbaty, napojów bezalkoholowych, czekolady - po obiedzie w dniu testu.
- Opuść wieczorny koktajl lub lampkę wina. Alkohol w dowolnej ilości może zakłócać sen (nawet jeśli nie jesteś tego świadomy).
- Zmyj żel do włosów lub inne produkty do stylizacji z włosów. Mogą zakłócać rejestrację snu.
- Nie drzemać w ciągu dnia.
- Jeśli regularnie zażywasz leki, upewnij się, że Twój lekarz wie, co bierzesz. Konieczne może być tymczasowe odstawienie leku.
Ubezpieczenie kosztów i zdrowia
Centra testów snu mogą być powiązane z uniwersytetem lub działać dla zysku, przy bardzo różnych wydatkach za testy.
Nocne polisomnogramy mogą kosztować od 600 do 5000 USD (lub więcej) za każdą noc; średnia wynosi zazwyczaj około 1000 do 2000 USD za noc. Ubezpieczenie, w tym Medicare, może pokryć większość tego wydatku. Ostateczne koszty będą prawdopodobnie zależeć od rodzaju ubezpieczenia, a także od szczegółów związanych z rocznym udziałem własnym i innymi czynnikami określonymi w polisie.
Według American Sleep Association (ASA) kryteria, które musisz spełnić, aby badanie snu było objęte ubezpieczeniem, również się różnią. Większość firm wymaga, abyś był zbadany przez lekarza i miał określone objawy przed badaniem. Organizacja jako klasyczne przykłady podaje następujące objawy: nadmierna senność w ciągu dnia (EDS), chrapanie, bezdechy obserwowane podczas snu, duszenie się lub dławienie się w nocy lub zmiana pewnych zachowań.
Niestety, istnieją zasady, które zapewniają niewielki lub żaden zakres testów.
Jeśli nie masz ubezpieczenia i planujesz płacić z własnej kieszeni za badanie snu, ośrodek może naliczyć mniejszą opłatę niż zwykle pobierana przez firmę ubezpieczeniową.
Jeśli obawiasz się o koszty oceny snu, najlepiej zadzwonić wcześniej i uzyskać informacje z centrum egzaminacyjnego lub firmy ubezpieczeniowej przed rozpoczęciem badania. (Konkretne kody rozliczeniowe mogą zostać ujawnione przez twojego dostawcę usług medycznych). Każdy renomowany ośrodek snu, zwłaszcza związany z ośrodkami zdrowia, powinien być w stanie przedstawić szacunkowy koszt przed dokonaniem oceny. To najlepszy sposób na uniknięcie kosztownych niespodzianek.
Alternatywnie, jeśli jesteś badany pod kątem bezdechu sennego, zapytaj lekarza o test na bezdech senny w domu. Ta opcja, która polega na wypożyczeniu sprzętu od dostawcy, skonfigurowaniu go i samodzielnym używaniu, jest znacznie tańsza. Ogólnie rzecz biorąc, testy te mogą kosztować od 150 do 500 USD za noc i często są pokrywane przez większość firm ubezpieczeniowych, zgodnie z ASA.
Domowe urządzenia testowe nie rejestrują faz snu, rytmu serca z EKG ani ruchów nóg. Koncentrują się na pomiarze wzorców oddychania, przepływu powietrza i poziomu tlenu. Rejestrują również tętno i pozycję snu. Domowe testy bezdechu sennego najlepiej sprawdzają się w identyfikacji umiarkowanych i ciężkich przypadków. Jeśli test nie daje jednoznacznych wyników, może być wymagany test w centrum.
Co przynieść
Ważne będzie, aby skonsultować się z ośrodkiem snu, aby sprawdzić, czy mają dla Ciebie specjalne ograniczenia. Generalnie jednak powinieneś zabrać ze sobą te same rzeczy, które zwykle pakujesz na nocleg w hotelu.
- Leki, które przyjmujesz wieczorem lub rano, o których lekarz zalecił, że możesz je kontynuować podczas testu
- Produkty toaletowe
- Wygodna bielizna nocna i kapcie lub antypoślizgowe skarpety (jeśli rutynowo nie nosisz ubrań do łóżka, musisz to zrobić do nauki snu)
- Ulubione poduszki lub koce
- „Wygodne przedmioty” potrzebne do spania
- Przekąska przed snem (w pokoju może być mała lodówka)
- Ładowarka
- Książka lub inny materiał do czytania, jeśli jest to Twój wieczorny program
- Coś do jedzenia na śniadanie; placówka może zapewnić kawę lub sok, ale nie żywność
Jeśli masz współmałżonka lub partnera, nie będą oni mogli zostać z tobą na noc. Rodzice dzieci poddawanych polisomnogramowi mogą nocować w gabinecie snu na wysuwanym łóżeczku. Podobne ułatwienia można zastosować w przypadku pacjenta ze stanem takim jak demencja lub niepełnosprawność fizyczna, która sprawia, że przebywanie w pojedynkę jest niebezpieczne. Należy pamiętać, że pomieszczenie będzie monitorowane przez całą noc.
Nie możesz przywieźć zwierzaka z możliwym wyjątkiem zwierzęcia przewodnika. Będziesz musiał wcześniej zatwierdzić sprowadzenie zwierzęcia i dostarczyć wymaganą dokumentację.
Podczas testu
Będziesz spał przez większość czasu, gdy jesteś testowany, ale ważne jest, aby wiedzieć, co się stanie, abyś mógł zrobić swoją część, aby upewnić się, że wyniki są tak dokładne i przydatne, jak to tylko możliwe.
Test wstępny
Po przyjeździe na test snu proces będzie podobny do zgłaszania się na wizytę u lekarza. Mogą być wymagane dokumenty, w tym formularz zgody, i może być konieczne okazanie karty ubezpieczenia zdrowotnego i / lub współpłacenia, jeśli taką posiadasz.
Gdy się zameldujesz, technik snu zabierze Cię na noc do sypialni. Pokażą ci łazienkę i gdzie możesz położyć swoje rzeczy, a następnie zostawią cię, abyś zaczął się osiedlać, przebrać w piżamę i przejść przez normalną nocną rutynę mycia zębów, mycia twarzy i tak dalej.
Technik poświęci następnie około 45 do 60 minut na przygotowanie Cię do badania snu. Ten czas może się różnić w zależności od ich wydajności i złożoności Twojej indywidualnej konfiguracji. Na przykład niektóre badania dotyczące napadów mogą zająć od 90 minut do dwóch godzin.
Jednym z testów, które będą miały miejsce podczas snu, jest elektroencefalogram (EEG), który mierzy aktywność elektryczną w mózgu. Aby Cię przygotować, technik zmierzy wymiary Twojej głowy, a następnie za pomocą specjalnego ołówka zaznacz miejsca na skórze głowy i twarzy, w których zostaną przymocowane elektrody. (Ślady zmyją się mydłem i wodą.) Następnie za pomocą bawełnianego wacika nałóż lekko ścierną pastę na każde miejsce, aby usunąć oleje ze skóry, aby elektrody dobrze przylegały.
Technik nałoży odrobinę specjalnej pasty, która przypomina gotowany tłuszcz piekarski, na każdy dysk i delikatnie umieści ją w zaznaczonych miejscach na twarzy i skórze głowy. Pasta utrzymuje elektrody na miejscu, a także pozwala im lepiej przewodzić fale elektryczne z mózgu. Niektóre przewody na twarzy mogą być przyklejone taśmą. Jeśli jesteś wrażliwy lub uczulony na taśmy medyczne lub kleje, poinformuj technika z wyprzedzeniem, aby mógł użyć rodzaju, który nie będzie miał na Ciebie wpływu.
Oprócz elektrod, kilka lub wszystkie z poniższych mogą być częścią konfiguracji badania snu:
- Płaski, plastikowy mikrofon przymocowany taśmą do szyi, aby nagrywać chrapanie
- Lepkie podkładki na klatce piersiowej do monitorowania rytmu serca za pomocą elektrokardiogramu (EKG)
- Elastyczne paski z tkaniny, które przechodzą przez klatkę piersiową i brzuch do pomiaru oddechu
- Lepkie podkładki lub elektrody przyłożone do goleni lub przedramion w celu monitorowania ruchów mięśni za pomocą elektromiografii (EMG)
- Peryferyjny monitor nasycenia tlenem naczyń włosowatych (zwykle przypięty do palca), mierzący ciągłe nasycenie tlenem
- Elektrookulogram (EOG), który wykorzystuje elektrody umieszczone blisko oka do pomiaru ruchów oczu
Wszystkie te przewody zostaną podłączone do małego przenośnego pudełka, które możesz łatwo zabrać ze sobą, jeśli będziesz musiał wstać z łóżka (na przykład na wycieczkę do łazienki).
Jeśli w nocy używasz stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP), możesz założyć maskę.
Na koniec, tuż przed pójściem spać, technik umieści w nosie kaniulę nosową - plastikową rurkę - która będzie mierzyć przepływ powietrza podczas snu. Większość klinik snu używa również termistora, drutu z zębami, który znajduje się w nozdrzach i mierzy zmiany temperatury
Po skonfigurowaniu technik zostawi Cię w spokoju. Ciesz się czasem na czytanie, oglądanie telewizji, słuchanie muzyki. Ważne jest, aby nie zasypiać, dopóki nie nadejdzie zwykła pora snu lub nie poczujesz się wystarczająco senny, by odpocząć. Poinformuj technika, kiedy to się stanie. (Poinstruują cię, jak się z nimi skontaktować.)
Technik następnie pomoże ci położyć się do łóżka i podłączy skrzynkę kablową do komputera, aby mógł monitorować cię z innego pokoju. W sypialni prawdopodobnie będzie mała kamera na podczerwień i dwukierunkowy głośnik. Jeśli musisz wstać w nocy, w ten sposób wezwiesz pomoc, aby to zrobić.
Tuż przed pójściem spać technik będzie musiał przetestować sprzęt. W ramach tego testu będą otwierać i zamykać oczy, poruszać nimi, chrapać, robić wdechy i wydechy, a nawet poruszać rękami i nogami. Jeśli coś pójdzie nie tak z przewodem lub poluzuje się w nocy, przyjedzie technik, aby go naprawić.
Pomoce do snu
Powszechną obawą osób poddawanych badaniu snu jest to, że nie będą w stanie zasnąć. Co zaskakujące, większość ludzi jest w stanie spać, nawet ze wszystkimi przewodami, dziwnym otoczeniem i wieloma innymi rzeczami, które mogą być uciążliwe. Wyjątkowo rzadko zdarza się, że ktoś w ogóle nie może spać.
Jeśli naprawdę się tym martwisz, lekarz może zalecić przyjmowanie leków, które nie będą kolidować z różnymi testami. Najczęstszym środkiem nasennym jest Ambien (zolpidem). Nie należy przyjmować tego ani żadnego innego leku bez zgody lekarza.
W najgorszym przypadku badanie można powtórzyć w razie potrzeby, aby zapewnić odpowiednią obserwację snu, a wyniki są ważne.
Przez cały test
Podczas snu elektrody i inny sprzęt będą monitorować fale mózgowe, ruchy, fazy snu, wzorce oddychania i tak dalej. Technik będzie cię uważnie obserwował z innego pomieszczenia. Jeśli budzisz się w nocy i chcesz wstać do łazienki lub nie możesz zasnąć, możesz skontaktować się z technikiem w celu uzyskania pomocy. W przeciwnym razie nie będziesz świadomy tego, co dzieje się podczas snu.
Jeśli obserwuje się bezdech senny, leczenie można rozpocząć od ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP) (jeśli jeszcze nie jest na miejscu), aby znaleźć odpowiednie ciśnienie i poprawić oddychanie.
Post-Test
Technik obudzi Cię o zwykłej porze pobudki. Szybko usuwają elektrody i inne urządzenia - w ciągu około 10 minut. Może być do wypełnienia kwestionariusz dotyczący snu.
Jeśli w Twoim pokoju jest prysznic i idziesz prosto do pracy lub na spotkanie, możesz się tam przygotować. Możesz także jeść, pić i przyjmować dowolne ze swoich zwykłych leków.
Interpretacja wyników
Prawdopodobnie nie otrzymasz żadnych informacji o swoim badaniu, dopóki lekarz zajmujący się snem nie będzie miał okazji zapoznać się z wynikami. To prawdopodobnie zajmie trochę czasu. Raporty z badań snu mogą mieć nawet pięć stron i zawierać setki danych na temat wszystkiego, od etapów snu, przez które przeszedłeś, poprzez oddech, tętno, poziom tlenu, ruchy mięśni, epizody chrapania i nie tylko.
ASA wymienia następujące konkretne aspekty oceny snu odnotowane w większości polisomnogramów:
- Efektywność snu: Wyniki te określają ilościowo całkowitą liczbę minut, przez które dana osoba śpi podczas badania snu, podzieloną przez całkowity czas, przez jaki zarejestrowano sen. Im wyższa efektywność snu, tym wyższy procent czasu snu w porównaniu z czasem czuwania. Niektóre raporty sumują również ilość czasu, przez który dana osoba nie śpi, a także ilość snu REM i fazy 1, 2, 3 i 4.
- Wskaźnik bezdechu i spłycenia oddechowego (AHI): To pokazuje, jak często dana osoba doświadcza bezdechu sennego i spłycenia (częściowej niedrożności). Ponad pięć epizodów któregokolwiek z nich jest uważanych za nieprawidłowy AHI u dorosłych i zwykle prowadzi do rozpoznania bezdechu sennego.
- Wskaźnik desaturacji tlenu (ODI): Odnosi się to do liczby przypadków spadku poziomu tlenu u danej osoby podczas snu - przydatne informacje, jeśli ktoś jest oceniany pod kątem zaburzeń oddychania podczas snu. Poziomy tlenu powyżej 90% są uważane za normalne.
- Tętno: Ogólnie normalne tętno wynosi od 60 do 100 uderzeń na minutę (BPM). Jeśli przekracza tę liczbę, nazywa się to tachykardią. Mniej niż 60 uderzeń na minutę jest uważane za bradykardię.
Umówisz się na spotkanie z lekarzem, aby zapoznać się z tymi i innymi odkryciami z Twojego badania i omówić możliwe sposoby leczenia, jeśli okaże się, że masz zaburzenia snu.
Zagryźć
W przypadku osób z nadmierną sennością w ciągu dnia po diagnostycznym polisomnogramie można wykonać badanie wielu latencji snu (MSLT). Test ten obejmuje możliwość drzemki w dwugodzinnych odstępach dnia po nocnym teście. Jest nieco uproszczony w stosunku do badania podstawowego, z mniejszą liczbą pomiarów. MSLT może zidentyfikować narkolepsję, hipersomnię lub to, czy występuje normalna senność w ciągu dnia.
Jako uzupełnienie można również wykonać test czuwania. Zwykle jest zarezerwowany dla osób, które pracują w zawodach wymagających ciągłej czujności w celu zachowania bezpieczeństwa publicznego, na przykład kierowców ciężarówek, pilotów linii lotniczych, konduktorów pociągów lub innych specjalistów w dziedzinie transportu. Ten test zapewnia, że w cichej, nieco zaciemnionej przestrzeni badana osoba może pozostać przytomna, lekko odchylona. Przejściowe drzemanie (lub zasypianie) może stanowić problem, jeśli zostanie zidentyfikowane.
Powtórz badania snu
Czasami trzeba przeprowadzić badanie snu. Twój lekarz może zasugerować powtórzenie badania z kilku powodów.
Zmiany w Twoim zdrowiu
Jeśli badanie snu zostało przeprowadzone kilka lat temu, mogą wystąpić istotne zmiany w Twoim zdrowiu, które wymagają ponownej oceny Twojego snu. Względnie niewielka zmiana masy ciała, zwiększenie lub utrata 10% masy ciała, może być powodem do powtórzenia badania. Przyrost masy ciała często pogarsza stopień bezdechu sennego, a jego utrata może poprawić, a nawet całkowicie złagodzić stan.
Objawy, które rozwinęły się u Ciebie, a które nie występowały w momencie postawienia pierwszej diagnozy, mogą również skłonić do ponownej oceny snu. Na przykład, jeśli niedawno masz zespół niespokojnych nóg lub zauważysz częste ruchy nóg w nocy, może to wymagać oceny. Ponadto nieprawidłowe zachowania związane ze snem, takie jak zaburzenia zachowania REM, mogą rozwinąć się w późniejszym okresie życia i należy je ocenić za pomocą formalnego badania snu.
Wreszcie, jeszcze bardziej znaczące zmiany zdrowotne mogą wymagać ponownego spojrzenia. Niewydolność serca, udar lub wprowadzenie leków odurzających mogą być przyczyną braku zmian w oddychaniu podczas snu. Każdy z tych stanów może być związany z centralnym bezdechem sennym, zaburzeniem, które często wymaga terapii dwupoziomowej.
Ocena skuteczności alternatywnych metod leczenia
Wiele osób wybiera alternatywne terapie w leczeniu bezdechu sennego, w tym stosowanie aparatu ustnego od dentysty lub zabiegi chirurgiczne. Drugie badanie snu może być przydatnym sposobem sprawdzenia, jak działa urządzenie lub czy operacja zakończyła się sukcesem.
Aparat doustny można nosić podczas wykonywania standardowego badania snu w celu oceny oddechu. Badanie można również przeprowadzić pooperacyjnie, zazwyczaj dwa miesiące lub dłużej po operacji. Ważne jest, aby porównać jabłka z jabłkami i pomarańczę z pomarańczami: przeprowadzić ten sam rodzaj badania (i to samo miejsce) co poprzednie testy, aby upewnić się, że inne zmienne nie podważą porównań. Jeśli bezdech senny utrzymuje się pomimo tych metod leczenia, często konieczne jest rozważenie innych opcji terapeutycznych.
Nierozwiązane objawy i optymalizacja terapii CPAP
Czasami badanie snu jest powtarzane, aby rozwiązać nierozwiązane objawy. Jeśli nadal jesteś zbyt śpiący, może to oznaczać, aby kopać głębiej. Te powtórzone badania pozwalają również na optymalizację leczenia, w tym miareczkowanie terapii CPAP.
Utrzymująca się nadmierna senność w ciągu dnia może wymagać ponownej oceny, ponieważ mogą wystąpić inne warunki. Skala senności Epworth może być ponownie wykorzystana do oceny senności. Bardziej intensywna ocena często okazuje się niezbędna, aby ustalić przyczynę stanu. Może wystąpić z powodu braku snu, niewystarczająco leczonego bezdechu sennego, narkolepsji lub innych czynników. Diagnostyczny polisomnogram, po którym następuje wielokrotne badanie latencji snu (MSLT), może dostarczyć dowodów co do przyczyny.
Najczęstszym wskazaniem do drugiego badania snu jest rozpoczęcie i optymalizacja leczenia dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych w celu wyleczenia bezdechu sennego. Czasami okazuje się niemożliwe znalezienie najskuteczniejszych ustawień ciśnienia ani w ramach wstępnego badania, ani podczas próby terapii w domu. Zamiast tego można zastosować drugie badanie miareczkowania, aby zapewnić odpowiednie dopasowanie maski, poprawić aklimatyzację do terapii i określić ciśnienie niezbędne do utrzymania drożności dróg oddechowych podczas snu. W niektórych przypadkach można zbadać alternatywne terapie, w tym CPAP, dwupoziomowy, a nawet automatyczną lub adaptacyjną serwowentylację (ASV). Technik snu może współpracować z Tobą, aby zoptymalizować terapię.
Słowo od Verywell
Jako test diagnostyczny badanie snu jest zdecydowanie jedną z bardziej czasochłonnych ocen. Może być również jednym z najdziwniejszych, biorąc pod uwagę, że wymaga noszenia różnego rodzaju elektrod, przewodów i innych urządzeń monitorujących oraz bycia obserwowanym podczas snu. Ośrodki snu robią jednak wszystko, co w ich mocy, aby pacjenci czuli się jak w domu. To również powinno być twoje doświadczenie, ale musisz odpowiednio przygotować się do testu. To najlepszy sposób na uzyskanie wyników niezbędnych do zdiagnozowania zaburzeń snu (jeśli je masz) i doprowadzenia Cię na drogę prowadzącą do dobrego snu.