Zawartość
Ponieważ astma jest tak powszechnym schorzeniem, nie jest zaskakujące, że od 3 do 8 procent wszystkich ciąż wiąże się z rozpoznaniem astmy.W przeciwieństwie do niektórych warunków, w których można przerwać przyjmowanie leków w czasie ciąży lub w jej pierwszym okresie w okresie największego ryzyka wystąpienia skutków teratogennych, astmatyków muszą przyjmować leki, aby zachować dobrą kontrolę. Prowadzi to do wielu pytań związanych z bezpieczeństwem leków na astmę w czasie ciąży, wpływem ciąży na kontrolę astmy i czy astma spowoduje, że ciąża będzie dużym ryzykiem lub zaszkodzi dziecku lub tobie?
Kontrola astmy podczas ciąży
O kontroli astmy u kobiet w ciąży można myśleć na zasadzie jednej trzeciej - jedna trzecia ciężarnych chorych na astmę doświadcza lepszej kontroli, jedna trzecia nie wykazuje żadnych zmian, a trzecia trzecia doświadcza pogorszenia objawów. Ogólnie rzecz biorąc, ciężkość astmy przed zajściem w ciążę jest związana z ciężkością astmy podczas ciąży.
Chociaż można by pomyśleć, że wraz ze wzrostem obwodu brzucha kontrola astmy pogorszy się, ale okazuje się, że jest odwrotnie, a astma jest mniej ciężka w ostatnich tygodniach ciąży. Kiedy kontrola astmy uległa poprawie, wydawało się, że postępuje to stopniowo w trakcie ciąży. U kobiet, u których astma się pogorszyła, pogorszenie występowało najczęściej między 29 a 36 tygodniem ciąży. Znaczące objawy astmy występują rzadko podczas porodu. Wydaje się, że ataki astmy zdarzały się częściej w drugim i trzecim trymestrze ciąży. Wreszcie przebieg astmy w czasie ciąży ma tendencję do powtarzania się w kolejnych ciążach. Jeśli stan astmy poprawił się w czasie ciąży, zwykle poprawia się wraz z kolejnymi ciążami i odwrotnie.
Wpływ astmy na ciążę
Źle kontrolowana astma może prowadzić do wszystkich następujących komplikacji:
- Śmierć niemowląt
- Przedterminowa dostawa
- Niska waga po urodzeniu
- Poronienie
- Krwawienie zarówno przed, jak i po porodzie
- Depresja
- Stan przedrzucawkowy lub nadciśnienie wywołane ciążą
- Zakrzepy krwi lub zatorowość płucna
- Wady wrodzone
- Hyperemesis, zaburzenie wymiotów
- Skomplikowana praca
Te powikłania mogą wynikać z obniżonego poziomu tlenu. Obniżony poziom tlenu u mamy może prowadzić do obniżenia poziomu tlenu u dziecka i zmniejszenia przepływu krwi do łożyska. Istnieją również możliwe powikłania związane z lekami na astmę.
Żadnej ze zmian związanych z kontrolą astmy lub wpływem astmy na ciążę nie należy traktować jako zakazu zajścia w ciążę przez astmatyków. Dobre leczenie i kontrola zminimalizują i zmniejszą ryzyko tych powikłań.
Im cięższa astma, tym większe prawdopodobieństwo powikłań astmy.
Leczenie astmy w ciąży
Leczenie astmy u kobiet w ciąży nie różni się zbytnio od leczenia osób, które nie są w ciąży. Potrzebujesz planu działania na astmę, musisz regularnie monitorować objawy astmy i starać się unikać czynników wyzwalających. Jedną z rzeczy, która utrudnia nieco monitorowanie ciąży, jest uczucie duszności u wielu ciężarnych, zwłaszcza w późniejszym okresie ciąży. Jednak kaszel i świszczący oddech nigdy nie są normalnymi objawami ciąży i mogą być oznaką słabej kontroli astmy. W rezultacie monitorowanie astmy z przepływami szczytowymi lub FEV1 może być nieco bardziej wiarygodne u pacjentki w ciąży. Zmniejszenie któregokolwiek z nich może sugerować zaostrzenie astmy.
Podobnie jak w przypadku pacjentki niebędącej w ciąży, rzucenie palenia jest ważne dla ciężarnej astmatyk. Palenie nie tylko zwiększa ryzyko zaostrzenia astmy, ale może także pogorszyć niski poziom tlenu i potencjalnie zwiększyć ryzyko wystąpienia jednego z wcześniej wymienionych powikłań. Podobnie, ważną częścią planu działania jest unikanie innych czynników drażniących, takich jak kurz, łupież i roztocza.
Leki w czasie ciąży
W przypadku leczenia astmy w ciąży często pojawiają się dwa pytania związane z lekami.
1. Czy leki na astmę mają negatywny wpływ na rozwijające się dziecko?
2. Czy ciąża zmienia skuteczność danego leku w porównaniu z jego skutecznością w stanie nieciężarnym?
Leki na astmę podczas ciąży wiązały się z szeregiem poważnych działań niepożądanych, takich jak:
- Poronienie
- Śmierć
- Wady wrodzone
- Zmniejszony wzrost in-utero
- Słaby rozwój
- Zmniejszony przepływ krwi do łożyska
- Zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego
Należy jednak mieć świadomość, że wszystkie te działania niepożądane występują często w ciąży, nawet u kobiet w ciąży bez astmy. Na przykład wady wrodzone występują u 3% żywych urodzeń, a poronienia w 10–15% ciąż. Żaden z obecnych leków na astmę nie jest obecnie oznaczony jako Kategoria A przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków. Byłyby to leki, których kontrolowane badania przeprowadzone na kobietach w ciąży nie wykazały ryzyka dla płodu we wczesnej ciąży ani dowodów na ryzyko późniejszej ciąży. Większość leków na astmę należy do klasy B lub C. Lek klasy B oznacza, że badania na zwierzętach nie wykazały żadnego ryzyka dla płodu, ale nie przeprowadzono kontrolowanych badań u kobiet w ciąży. Może to również oznaczać, że w badaniach na zwierzętach zidentyfikowano pewne ryzyko, które nie zostało następnie potwierdzone w badaniach kobiet w pierwszym trymestrze ciąży i nie ma dowodów na ryzyko w późniejszym okresie ciąży. W klasie C nie można wykluczyć ryzyka i należy rozważać stosowanie tylko wtedy, gdy korzyści dla płodu przewyższają ryzyko. W klasie D istnieją pozytywne dowody na ryzyko, ale stosowanie leku może być dopuszczalne pomimo ryzyka.
Ogólnie uważa się, że aktywne leczenie w celu utrzymania dobrej kontroli astmy i zapobiegania zaostrzeniom przeważa nad ryzykiem związanym z najczęściej stosowanymi lekami w leczeniu astmy. Albuterol, beklometazon i budezonid były stosowane w badaniach ciężarnych astmatyków, a wyniki wszystkich badań były uspokajające. Z drugiej strony badania z doustnym prednizonem nie były tak uspokajające. Istnieje również wiele leków, które mają bardzo małe doświadczenie u kobiet w ciąży.
SABAs. Krótko działający beta-agoniści zapewniają szybką ulgę w objawach astmy, takich jak:
- Świszczący oddech
- Ucisk w klatce piersiowej
- Kaszel
- Duszność
Chociaż ekstremalnie wysokie dawki SABA wykazały działanie teratogenne u zwierząt, nie ma danych wyraźnie wskazujących na działanie teratogenne u ludzi. Badania wykazały, że istnieje niewiele, jeśli w ogóle, problemów z albuterolem. Jednak kilka bardzo małych badań wykazało wytrzewienie lub wadę wrodzoną, w której niemowlę rodzi się z niektórymi lub wszystkimi jelitami na zewnątrz brzucha z powodu nieprawidłowego otwarcia w ścianie mięśni brzucha. Jednym z problemów z niektórymi wynikami badań wykazującymi potencjalne szkody jest to, że stosowanie SABA wiąże się ze źle kontrolowaną astmą, która może prowadzić do wielu opisanych wcześniej powikłań.
W celu zapobiegania przedwczesnemu porodowi czasami stosuje się ogólnoustrojowych agonistów receptorów beta-adrenergicznych. Zamiast wdychania, leki te podaje się dożylnie. Najczęstsze działania niepożądane obserwowane przy tej drodze podawania to hiperglikemia lub podwyższony poziom cukru we krwi. Kiedy niemowlęta się rodzą, czasami mają podwyższone tętno, drżenie i niski poziom cukru we krwi w wyniku leczenia matek. Wszystkie te działania niepożądane u noworodków są uleczalne i zwykle ustępują dość szybko, więc nie są przeciwwskazane.
LABAs. Doświadczenie z LABA i ciążą jest znacznie mniej istotne niż z SABA. Na podstawie obecnie dostępnych doświadczeń, obejmujących zarówno badania na ludziach, jak i na zwierzętach, nie wydaje się, aby salmeterol lub formoterol zwiększały ryzyko wad wrodzonych. Istnieje bardziej bezpośrednie doświadczenie z salmeterolem u ludzi. W rezultacie, jeśli kobieta zajdzie w ciążę, powinna kontynuować LABA, która była potrzebna do kontroli astmy w stanie przed ciążą. Wydaje się, że ryzyko wrodzonych wad rozwojowych przy skojarzeniu niższej dawki LABA / steroidu wziewnego jest podobne do monoterapii w średniej lub dużej dawce ICS.
Epinefryna. Ze względu na ryzyko zmniejszenia dopływu krwi do łożyska, Grupa Robocza ds. Ciąży i Astmy zaleca stosowanie tego leku wyłącznie w przypadku anafilaksji.
Sterydy doustne. Doustne steroidy są powszechnie stosowane w ciąży w różnych schorzeniach innych niż astma. Niektóre z obaw związanych z ich stosowaniem obejmują zwiększone ryzyko wcześniactwa, wrodzone wady rozwojowe (głównie rozszczep podniebienia), nadciśnienie wywołane ciążą, cukrzycę ciążową, niską masę urodzeniową i niewydolność nadnerczy noworodków. Jest kilka ostatecznych odpowiedzi. Na przykład niektóre badania wykazały zwiększone ryzyko rozszczepu podniebienia, a inne nie. Dowody wskazujące na przedwczesne porody wśród kobiet otrzymujących sterydy w czasie ciąży są nieco silniejsze. Wreszcie, nadciśnienie i podwyższony poziom glukozy są znanymi powikłaniami i dlatego nie jest zaskakujące. Więc to naprawdę sprowadza się do ryzyka. Istnieje znaczne ryzyko dla matki i płodu związane ze złą kontrolą astmy. Wydaje się, że u większości pacjentów ryzyko ciężkiej niekontrolowanej astmy przeważa nad potencjalnym ryzykiem stosowania steroidów.
Steroidy wziewne. Dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania steroidów wziewnych w czasie ciąży, takich jak dane dotyczące pacjentek niebędących w ciąży, są znacznie bardziej przekonujące. Badanie rejestrowe wziewnego steroidu budezonidu u szwedzkich kobiet nie wykazało zwiększonego ryzyka wad rozwojowych w porównaniu z populacją ogólną. Badanie nie wykazało również powikłań związanych ze wzrostem płodu, śmiertelnością lub wcześniactwem. Na podstawie tych ustaleń jest to jedyny steroid wziewny, który obecnie posiada kategorię B. W innej bazie danych, takiej jak badanie, flutykazon nie wykazał wzrostu wrodzonych wad rozwojowych w porównaniu z innymi steroidami wziewnymi. W dwóch randomizowanych badaniach kontrolowanych wykazano poprawę czynności płuc i zmniejszenie częstości ponownych hospitalizacji.
Modyfikatory leukotrienu. Podobnie jak LABA, ta klasa leków ma dotychczas niewielkie doświadczenie kliniczne, ale dane dotyczące montelukastu są coraz większe. Niepublikowane dane z Merck Pregnancy Registry oraz prospektywne, kontrolowane badanie wskazują, że wskaźniki wrodzonych wad rozwojowych nie różnią się od ogólnej populacji. W rezultacie pacjenci potrzebujący modyfikatora leukotrienów byliby lepiej obsługiwani przez montelukast, dopóki nie będzie dostępnych więcej danych dotyczących innych leków.
Anty-immunoglobulina E. Monoklonalne przeciwciało przeciw immunoglobulinie E lub omalizumab jest zatwierdzone dla pacjentów ze słabo kontrolowaną astmą z podwyższonym poziomem IgE pomimo stosowania wziewnych steroidów. Chociaż nie oceniano tego formalnie w badaniach klinicznych, wskaźniki powikłań, takich jak poronienie, poród przedwczesny, małe dzieci w wieku ciążowym i wady wrodzone, wydają się być podobne do innych badań dotyczących ciężarnych astmatyków. Obecnie nie ma wystarczających danych, aby sformułować zalecenie dotyczące jego stosowania w ciąży.
Metyloksantyny. Istnieje szerokie doświadczenie kliniczne z teofiliną i aminofiliną w ciąży. Chociaż leki te są klinicznie bezpieczne, ich metabolizm ulega znacznym zmianom w czasie ciąży i należy monitorować ich poziom. Wąski zakres terapeutyczny jest bardzo mały, co utrudnia leczenie pacjentek niebędących w ciąży. Ponadto, podobnie jak u pacjentek niebędących w ciąży, steroidy wziewne są bardziej skuteczne w kontroli astmy. W rezultacie najlepiej jest myśleć o tych lekach jako o środkach dodatkowych, jeśli kontroli nie można osiągnąć za pomocą wziewnych steroidów.
Immunoterapia. Chociaż nie zaleca się rozpoczynania immunoterapii w czasie ciąży, nie wydaje się, aby terapie te stwarzały dodatkowe ryzyko dla matki lub płodu, więc można je kontynuować w czasie ciąży.