Zawartość
Jedną z największych osobliwości w doraźnym leczeniu objawowej bradykardii jest skłonność do pomijania podawania atropiny i przechodzenia od razu do stymulacji zewnętrznej. To powszechny wybór wśród ratowników medycznych. Uważa się, że atropina powoduje tak zwiększone zapotrzebowanie na tlen, że nadmiernie obciąża mięsień sercowy i może prowadzić do zawału mięśnia sercowego. Zamiast tego, myślenie idzie, użyj stymulacji przezskórnej, aby zwiększyć częstość akcji serca bez złych skutków atropiny.Nie wdając się w debatę o tym, czy jest to właściwy wybór, czy nie, ważne jest, aby rozpoznać pułapki związane ze stosowaniem zewnętrznej stymulacji przezskórnej. To dalekie od panaceum. Jest to bardzo ostra procedura o niskiej częstotliwości, która w nagłych wypadkach przynosi więcej niż tylko zamieszanie. Aby odpowiednio stymulować pacjenta z objawową bradykardią, należy upewnić się, że w pełni rozumie mechanikę i kliniczne zastosowanie zewnętrznego stymulatora przezskórnego.
Historia tempa
Przede wszystkim rozruszniki serca istnieją tak długo, jak ludzkie serce. Jest wyposażony we własne naturalne rozruszniki serca - w rzeczywistości każda komórka mięśnia sercowego może pełnić tę rolę, jeśli to konieczne - ale użycie energii elektrycznej do wywołania skurczu serca istnieje od późnych lat XVIII wieku, chociaż dotyczy to żab.
Stymulatory terapeutyczne pojawiły się na scenie klinicznej w połowie XX wieku i od tego czasu stają się coraz mniejsze i inteligentniejsze. Istnieją wszczepialne rozruszniki serca, które są używane u pacjentów z przewlekłymi zaburzeniami rytmu serca. Stosowanie przezskórnych rozruszników zewnętrznych wykorzystujących elektrody osadzone w plastrach przylepnych jest stosowane w szpitalu i poza nim od 1985 roku.
Maszyna
Istnieje kilka marek i modeli przezskórnych rozruszników zewnętrznych, ale wszystkie mają tę samą podstawową konstrukcję. Monitor serca zdolny do wykonywania co najmniej podstawowego, ciągłego elektrokardiogramu pojedynczego widoku (EKG) jest połączony z rozrusznikiem serca wyposażonym w dwie elektrody. Elektrody są zwykle osadzane w jednorazowych, wstępnie żelowych podkładkach samoprzylepnych. W większości nowoczesnych modeli część ze stymulatorem i elektrody pełnią jednocześnie funkcję defibrylatora.
Większość z nich jest również wyposażona w drukarkę do zapisywania rytmu EKG pacjenta i wszelkich prób stymulacji lub defibrylacji. Wiele urządzeń jest przystosowanych do monitorowania innych parametrów życiowych, takich jak nieinwazyjne ciśnienie krwi (NIBP), pulsoksymetria, kapnografia końcowo-pływowa itp. Istnieje kilka sztuczek, które możemy zastosować, korzystając z tych innych parametrów życiowych, aby pomóc zidentyfikować właściwą stymulację.
Stymulatory przezskórne mają dwie zmienne, które opiekun musi kontrolować: siłę impulsu elektrycznego i częstotliwość impulsów na minutę. Stawka jest dość oczywista. Jest to leczenie objawowej bradykardii, dlatego ustawienie częstości powinno być szybsze niż arytmia pacjenta. Zwykle strzelamy do liczby około 80 na minutę. To zależy od lokalizacji, dlatego należy skonsultować się z dyrektorem medycznym w celu uzyskania wskazówek dotyczących właściwej częstości stymulacji.
Siła impulsu elektrycznego jest mierzona w miliamperach (miliamperów dla wtajemniczonych). Przekroczenie progu pacjenta i wywołanie skurczu wymaga minimalnej ilości energii. Ten próg jest inny dla każdego pacjenta, a najczęstszym błędem w stosowaniu przezskórnego rozrusznika serca jest niewystarczające zwiększenie energii. Aby jeszcze bardziej skomplikować sprawę, istnieją różne progi dla ścieżek przewodzenia serca i mięśnia sercowego, co oznacza, że EKG może Popatrz jak rozrusznik serca działa, ale mięsień sercowy nie reaguje.
Podłączanie urządzenia
Każdy model jest inny i bardzo ważne jest, aby każdy opiekun poświęcił czas na zapoznanie się z urządzeniem, którego będzie używać w terenie. Mimo to procedury są bardzo podobne w przypadku wielu marek.
Elektrody rozrusznika należy zamocować wraz z elektrodami monitorującymi. Gdy rozruszniki przezskórne i defibrylatory były oddzielnymi urządzeniami, elektrody stymulujące musiały być umieszczone z dala od łyżek defibrylatora w przypadku zatrzymania krążenia, co jest uzasadnionym problemem podczas zabawy z układem przewodzenia serca pacjenta. Obecnie, gdy większość rozruszników przezskórnych pełni funkcję defibrylatorów, plastry są często umieszczane tak samo w obu zastosowaniach. Ponownie postępuj zgodnie ze wskazówkami producenta.
Pacjent musi być podłączony do monitora pracy serca. To jest ważne. Dla tych, którzy są zaznajomieni ze sposobem działania większości ręcznych defibrylatorów serca, częstym błędem jest zakładanie, że elektrody rozrusznika (elektrody rozrusznika) będą mogły również monitorować rytm serca pacjenta. Tak działają defibrylatory, ale defibrylatory dostarczają jeden wstrząs, a następnie wracają do monitorowania rytmu. Stymulator przezskórny stale dostarcza impulsy i tak naprawdę nie ma możliwości monitorowania czegokolwiek przez elektrody rozrusznika.
Upewnij się, że monitor EKG jest ustawiony na odczytywanie odprowadzenia przez elektrody monitorujące, a nie przez elektrody rozrusznika. Ponieważ kombinowany defibrylator / rozrusznik serca wykorzystuje te same plastry do obu terapii elektrycznych, bardzo łatwo jest to ustawić nieprawidłowo. Jeśli jest ustawiony na czytanie elektrod, wiele urządzeń po prostu nie będzie działać podczas próby stymulacji.
Stymulacja pacjenta
Po prawidłowym założeniu i uruchomieniu urządzenia poszukaj skoków stymulatora w zapisie EKG. Kiedy już to zrobimy, czas zająć się pacjentem:
- Ustaw prędkość na żądane uderzenia na minutę. W przypadku większości urządzeń wartość domyślna wynosi 70–80, ale opiekun może regulować tę częstość.
- Zwiększaj poziom energii, aż impulsy wywołają zespół QRS, który jest znany jako zdobyć. Monitor EKG pokaże solidny skok dla każdego impulsu i kiedy będzie śledzony natychmiast przez zespół QRS, przechwytywanie jest osiągane (patrz ilustracja powyżej).
- Poczuj pulsowanie promieniowe. Musi być promieniowy puls dla każdego zespołu QRS, albo to nie pomaga. Jeśli pacjent nie perfuzuje tętna promieniowego, ciśnienie krwi jest nadal zbyt niskie, aby było możliwe do utrzymania.
- Zwiększ energię 10 miliamperów po punkcie wychwycenia. Zmniejsza to prawdopodobieństwo utraty przechwytywania w przyszłości.
Gdy rozrusznik działa, a stan pacjenta się poprawia, należy rozważyć sedację. To boli jak szalone. Z każdym impulsem wystąpią silne skurcze mięśni szkieletowych ściany klatki piersiowej. Pacjent może to tolerować przez kilka minut, ale nie na długo. Jeśli jest to stosowane w terenie, pacjent nadal musi zostać przetransportowany do szpitala, zanim coś bardziej inwazyjnego (i mniej bolesnego) może zastąpić rozrusznik przezskórny.
Pułapki stymulacji przezskórnej
Trzy słowa: Capture! Zdobyć! Zdobyć! Najczęstszym błędem, jaki widziałem w pozaszpitalnym zastosowaniu przezskórnego rozrusznika serca, jest brak wychwytywania. Największym powodem jest błędne odczytanie EKG i przekonanie, że nastąpiło przechwycenie.
Kiedy kolce rozrusznika wydają się uderzać tuż przed zespołami QRS, może się wydawać, że urządzenie pomaga (patrz obrazek powyżej). Istnieje kilka wskazówek, które pomogą uniknąć tego błędu:
- Porównaj wstępnie ustawiony rytm z tym, co według opiekuna jest rytmem „stymulowanym”. Prawdziwe uchwycenie pokaże inną formację zespołu QRS, ponieważ ognisko impulsu pochodzi z innego miejsca (gigantyczna łata na klatce piersiowej, która jest tak duża jak serce, zamiast jakiegoś precyzyjnego miejsca wzdłuż ścieżki przewodzenia serca). Jeśli formacja zespołu QRS nie uległa zmianie, schwytanie jest bardzo mało prawdopodobne.
- Jeśli impulsy rozrusznika przewyższają liczbę zespołów QRS, nie udało nam się jeszcze osiągnąć wychwytywania. Na powyższym obrazku są trzy kolce, ale tylko dwa zespoły QRS w części paska bez wychwycenia.
- Jeśli impulsy rozrusznika znajdują się w różnych odległościach od zespołów QRS, nie ma pobudzenia.
- Jeśli energia jest poniżej 40 miliamperów dla dorosłego pacjenta, jest bardzo mało prawdopodobne, że dojdzie do wychwycenia. Większość pacjentów ma próg powyżej tego poziomu. Podkręć trochę. Większość urządzeń zwiększa energię w przyrostach co pięć lub dziesięć miliamperów.
QRS dla każdego skoku; eureka! Mamy schwytanie!
Nie tak szybko ... czy mamy z tym puls? Przechwytywanie elektryczne jest identyfikowane w EKG, ale fizyczny wychwytywanie ocenia się na podstawie parametrów życiowych. Drugim najczęstszym błędem, jaki widzę, jest brak potwierdzenia fizycznego przechwycenia. Poszukaj tych znaków:
- Najlepszym wskaźnikiem jest impuls promieniowy dla każdego zespołu QRS. Informuje to opiekuna, że każdy skurcz mięśnia sercowego osiąga skurczowe ciśnienie krwi co najmniej 80-90 mmHg.
- Hack dla trudnych pacjentów polega na obserwowaniu przebiegu pulsoksymetrii. Jeśli przebieg odpowiada szybkości QRS - która musi być stawką ustawioną na urządzeniu, albo nienaprawdę mieć złapanie - wtedy wiemy, że serce kurczy się z każdym zespołem QRS. Sprawdź ciśnienie krwi, aby sprawdzić, czy ciśnienie jest trwałe. Jeśli jest niski, bolus płynu może pomóc rozwiązać problem. Pamiętaj, aby skonsultować się z lekarzem.
Unikaj używania tętna na tętnicy szyjnej jako wskaźnika fizycznego schwytania. Skurcze mięśni szkieletowych, które towarzyszą stymulacji przezskórnej, bardzo utrudniają identyfikację tętna na tętnicy szyjnej. Są tam, ale może nie tak szybko jak rozrusznik, co jest głównym powodem, aby sprawdzić puls.
Na koniec wylecz ból. Istnieje co najmniej jeden przypadek oparzeń spowodowanych elektrodami rozrusznika, a pacjenci prawie zawsze skarżą się na ból wywołany stymulacją mięśni szkieletowych za pomocą stymulacji przezskórnej.