Zawartość
- Przyczyny ostrej niewydolności nerek
- W jaki sposób pomiar FENa może pomóc?
- Jak mierzy się FENa?
- Kiedy pomiar FENa jest przydatny?
- Ograniczenia obliczeń FENa
Ilekroć lekarze próbują szybko ocenić przyczynę u pacjenta z ostrą niewydolnością nerek, zwykle mierzą frakcjonowane wydalanie sodu (FENa). FENa to szybka metoda, która pomaga im ocenić ogólny rodzaj problemu, który powoduje ostrą niewydolność nerek.
Przyczyny ostrej niewydolności nerek
Przyczyny ostrej niewydolności nerek można podzielić na trzy ogólne kategorie: chorobę przednerkową, chorobę wewnętrzną nerek i chorobę pozanerkową.
W chorobie przednerkowej niewydolność nerek jest spowodowana znacznym zmniejszeniem przepływu krwi do nerek. Chociaż same nerki mogą być całkowicie normalne (przynajmniej na początku), z powodu spadku przepływu krwi nerki nie są już w stanie skutecznie filtrować toksyn z krwi. W rezultacie zmniejsza się objętość moczu, a we krwi gromadzą się toksyczne substancje.
Ostra niewydolność nerek spowodowana chorobą przednerkową może wynikać z kilku schorzeń. Jedną z przyczyn jest zmniejszenie objętości krwi z powodu odwodnienia, krwotoku, wymiotów lub biegunki. Inne przyczyny chorób przednerkowych obejmują zastoinową niewydolność serca i marskość wątroby.
Skuteczne leczenie przednerkowej niewydolności nerek wymaga odwrócenia lub poprawy podstawowej przyczyny, a tym samym przywrócenia przepływu krwi do nerek.
Wewnętrzna choroba nerek, to znaczy choroba bezpośrednio atakująca same nerki, może również powodować ostrą niewydolność nerek. Wewnętrzną chorobą, która najczęściej powoduje ostrą niewydolność nerek, jest stan zwany ostrą martwicą kanalików nerkowych (ATN). ATN pojawia się, gdy komórki nabłonkowe wyściełające kanaliki nerek ulegają uszkodzeniu. Uszkodzenie to może wynikać z dramatycznego spadku przepływu krwi do nerek (nawet jeśli jest to bardzo przemijający), posocznicy lub różnych substancji toksycznych (w tym kilku antybiotyków, cisplatyny, środków kontrastowych stosowanych podczas zabiegów rentgenowskich, mannitolu, hemu) pigmenty, które mogą gromadzić się we krwi przy niedokrwistości hemolitycznej i syntetyczne kannabinoidy.
Inne rodzaje wewnętrznych chorób nerek, które mogą powodować ostrą niewydolność nerek, obejmują ostre zapalenie kłębuszków nerkowych (rodzaj zaburzenia, które powoduje zapalenie kłębuszków nerkowych), zapalenie naczyń, ostre śródmiąższowe zapalenie nerek lub zator nerkowy (skrzepy krwi, które gromadzą się w nerkach).
Chociaż wszystkie te zaburzenia należy wziąć pod uwagę u osoby z ostrą niewydolnością nerek spowodowaną wewnętrzną chorobą nerek, ATN pozostaje zdecydowanie najczęstszą wewnętrzną przyczyną ostrej niewydolności nerek.
Szybka diagnoza ATN ma kluczowe znaczenie. Nabłonek kanalików nerkowych ma tendencję do szybkiej regeneracji, więc jeśli zostanie zdiagnozowana ATN, a podstawowa przyczyna zostanie zidentyfikowana i usunięta, istnieje duża szansa, że niewydolność nerek zostanie skorygowana bez trwałego uszkodzenia nerek.
Zaburzenia pozanerkowe mogą powodować ostrą niewydolność nerek poprzez utrudnianie przepływu moczu wytwarzanego przez nerki. Ta niedrożność może wystąpić z powodu zablokowania obu moczowodów, pęcherza lub cewki moczowej i może wynikać z kamieni nerkowych, guzów, krwotoku lub urazu. Stany pozanerkowe są odpowiedzialne za ostrą niewydolność nerek w mniej niż 10% przypadków, a ponieważ stanom tym zwykle towarzyszy silny ból lub dyskomfort, a także znacznie zmniejszony przepływ moczu, zwykle nie są one trudne do zdiagnozowania.
W jaki sposób pomiar FENa może pomóc?
Z tej dyskusji powinno jasno wynikać, że w większości przypadków zdiagnozowanie przyczyny ostrej niewydolności nerek wymaga od lekarza rozróżnienia między chorobą przednerkową a ATN.
Obliczenie FENa jest często najbardziej pomocne przy dokonywaniu tego rozróżnienia.
Obliczenia FENa pozwalają oszacować procent sodu przefiltrowanego przez nerki, który ostatecznie jest wydalany z moczem. (Akronim FENa pochodzi od „wydzielania frakcyjnego” i „Na”. Na to symbol chemiczny sodu).
Sód jest elektrolitem, który ma kluczowe znaczenie dla wszystkich komórek organizmu, a utrzymanie prawidłowego stężenia sodu we wszystkich płynach ustrojowych jest niezbędne do życia. Nerki odgrywają niezwykle ważną rolę w utrzymaniu prawidłowego bilansu sodu.
Gdy nerki filtrują krew, do kanalików nerkowych dostaje się duża ilość sodu.Pozwala to nerkom na wydalanie dużych ilości sodu w warunkach, w których jest to konieczne do utrzymania równowagi sodu. Jednak w większości przypadków tylko stosunkowo niewielkie ilości sodu muszą być wydalane z moczem, więc kanaliki nerkowe ponownie wchłaniają większość przefiltrowanego sodu z powrotem do krwiobiegu. Wchłanianie zwrotne sodu jest jednym z najważniejszych zadań kanalików nerkowych.
U osób bez choroby nerek zazwyczaj tylko 1% do 2% sodu przefiltrowanego przez nerki jest wydalane z moczem; reszta jest ponownie wchłaniana przez kanaliki nerkowe.
U osoby z ostrą niewydolnością nerek spowodowaną zaburzeniami przednerkowymi wydalane jest zwykle mniej niż 1% przefiltrowanego sodu. Dzieje się tak, ponieważ objętość krwi filtrowanej przez nerki jest znacznie zmniejszona, więc kanaliki nerkowe (które są funkcjonalnie normalne) są w stanie ponownie wchłonąć bardzo dużą część prezentowanego im sodu.
W przeciwieństwie do tego, u osoby, u której ostra niewydolność nerek jest spowodowana przez ATN, zaburzenie kanalików nerkowych, zwykle wydalane jest ponad 2% przefiltrowanego sodu. To nadmierne wydalanie sodu występuje, ponieważ same kanaliki nerkowe są uszkodzone w ATN i nie są w stanie skutecznie wchłonąć sodu. W rzeczywistości nadmierna utrata sodu, która prowadzi do zmniejszenia objętości krwi i innych poważnych problemów, jest sama w sobie jednym z problemów klinicznych, które należy rozwiązać u osoby cierpiącej na ATN.
Pomiar FENa (oszacowanie ilości przefiltrowanego sodu wydalanego z moczem) może dostarczyć ważnych wskazówek co do rodzaju problemu (martwica przednerczy lub cewek kanalikowych), który jest odpowiedzialny za ostrą niewydolność nerek.
Jak mierzy się FENa?
FENa to po prostu ilość sodu wydalana z moczem podzielona przez ilość sodu przefiltrowaną przez nerki, razy 100.
Okazuje się, że stosunek ten można dokładnie oszacować, dzieląc iloczyn sodu w moczu i kreatyniny w surowicy, przez iloczyn sodu w surowicy i kreatyniny w moczu.
FENa można obliczyć z czterech bardzo łatwych do uzyskania pomiarów: sodu w surowicy, sodu w moczu, kreatyniny w surowicy i kreatyniny w moczu.
Oto internetowy kalkulator FENa, dostarczony przez Cornell University, który wykorzystuje te cztery pomiary do obliczenia wartości procentowej FENa: Kalkulator Cornell FENa.
Kiedy pomiar FENa jest przydatny?
Za każdym razem, gdy lekarz ocenia pacjenta z ostrą niewydolnością nerek i (jak to zwykle bywa), problem sprowadza się do rozróżnienia między chorobą przednerkową a ostrą martwicą kanalików, obliczenie FENa może być bardzo pomocne w rozróżnieniu między nimi.
FENa poniżej 1% silnie sugeruje chorobę przednerkową. FENa powyżej 2% zdecydowanie sugeruje ATN. FENa między 1% a 2% może być zaburzeniem. Mając w ręku wyniki obliczeń FENa, lekarz często ma bardzo dobry pomysł co do przyczyny ostrej niewydolności nerek.
Ograniczenia obliczeń FENa
Istnieje kilka ograniczeń dotyczących obliczania FENa.
Może wystąpić nakładanie się przednerkowej i wewnętrznej niewydolności nerek, szczególnie w przypadkach, gdy stan powodujący chorobę przednerkową staje się na tyle ciężki, że powoduje znaczny spadek ciśnienia krwi. Jeśli spadek ciśnienia krwi jest wystarczająco silny, może spowodować uszkodzenie kanalików nerkowych. W takich przypadkach może występować zarówno choroba przednerkowa, jak i ATN, co utrudnia interpretację wyniku FENa.
Ponadto poziom sodu w moczu może się zmieniać z godziny na godzinę w przypadku ostrej niewydolności nerek, zwłaszcza we wczesnych stadiach choroby. Zatem pojedynczy pomiar FENa może dać mylącą odpowiedź. Ograniczenie to można zwykle obejść, wykonując kilka pomiarów FENa w ciągu kilku godzin, aż do ustabilizowania się pomiaru.
U osób z przewlekłą chorobą nerek (taką jak przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych) nałożony ostry stan przednerkowy może skutkować podwyższoną wartością FENa, co może wprowadzać lekarzy w błąd, sądząc, że wystąpiła ATN. Dlatego interpretując FENa w kontekście przewlekłej choroby nerek należy zachować ostrożność.
Wreszcie nie jest możliwa rzetelna interpretacja pomiaru FENa u osób stosujących leki moczopędne, które zwiększają stężenie sodu w moczu.
Niemniej jednak, o ile lekarz pamięta o tych ograniczeniach, obliczenia FENa mogą być bardzo pomocne w określeniu rodzaju stanu, który powoduje ostrą niewydolność nerek, a tym samym mogą być pomocne w kierowaniu zespołu medycznego do najbardziej odpowiedniego typu leczenie.