Zawartość
- Warunki korzystania
- Rozporządzenie ACA
- Minimalny niezbędny zasięg
- Pokrywanie rachunków medycznych
- Dodatkowe ubezpieczenie
Plany odszkodowań stałych mogą obejmować sieci dostawców - oznacza to, że ubezpieczony płaci mniej, jeśli korzysta z usług dostawcy w sieci. Jednak rzeczywista kwota w gotówce, którą płaci ubezpieczenie, jest taka sama bez względu na to, z jakiego dostawcy usług medycznych korzysta ubezpieczony.
Chociaż jest to powszechny model stosowany w Stanach Zjednoczonych, plany takie wypadły z łask, ponieważ koszty opieki zdrowotnej wzrosły, a ubezpieczyciele skupili się na zarządzaniu kosztami za pomocą umów sieciowych, które utworzyli z dostawcami usług medycznych.
Plany stałych odszkodowań są obecnie generalnie sprzedawane jako dodatkowe ubezpieczenie dla osób, które mają kompleksowe ubezpieczenie zdrowotne, ale z dość wysokimi kosztami z własnej kieszeni.
Niektórzy decydują się polegać wyłącznie na stałym ubezpieczeniu od odpowiedzialności. To początkowo oszczędza pieniądze, ponieważ łączne składki są niższe. Jednak może to spowodować bardzo duże koszty bieżące, jeśli pacjent napotka poważną potrzebę medyczną.
Warunki korzystania
Z definicji plany stałych odszkodowań nie ograniczają kosztów własnych pacjenta, ponieważ kwota, jaką zapłaci ubezpieczenie, jest z góry określona (na podstawie warunków polisy) i opiera się na takich czynnikach, jak liczba dni jest hospitalizowany, liczbę wizyt lekarskich, liczbę operacji i więcej. Całkowity rachunek nie jest uwzględniany w ramach stałego planu odszkodowań.
Dlatego plany stałego odszkodowania nie są zgodne z ustawą Affordable Care Act (ACA), ponieważ ACA wymaga, aby wszystkie zgodne plany zdrowotne ograniczały wydatki z własnej kieszeni na podstawowe świadczenia zdrowotne. W 2020 r. Najwyższy limit z własnej kieszeni plan zgodny z ACA to 8150 USD dla osoby fizycznej i 16 300 USD dla rodziny.To tylko jeden z powodów, dla których plany stałego odszkodowania nie są zgodne z ACA.
Plany odszkodowań stałych nie muszą obejmować wszystkich podstawowych świadczeń zdrowotnych, nie mają gwarancji ich wydania i mogą ograniczać całkowitą kwotę, jaką zapłacą w ramach świadczeń rocznych lub dożywotnich - w rzeczywistości ograniczenie całkowitych świadczeń jest integralną częścią część projektu stałego planu odszkodowań.
Ustalony plan odszkodowań może uwzględniać historię medyczną wnioskodawcy przy określaniu uprawnienia do ubezpieczenia.
Rozporządzenie ACA
Prawdą jest, że w większości przypadków wszystkie nowe plany sprzedawane z datą wejścia w życie w styczniu 2014 r. Lub później muszą być zgodne z ACA. Jednak przepisy ACA nie mają zastosowania do planów, które są uważane za „świadczenia objęte wyjątkiem”. Niektóre przepisy nie mają również zastosowania do planów nabytych lub objętych prawami nabytych.
Wyjątkowe świadczenia to plany, które są wyraźnie wyłączone z przepisów ACA. W większości są to plany, które nie mają służyć jako samodzielna ochrona. Obejmują one takie rzeczy, jak ubezpieczenie dentystyczne i okulistyczne (chociaż ubezpieczenie dentystyczne dzieci podlega pewnym przepisom ACA), plany chorób krytycznych, dodatki na wypadek wypadków, krótkoterminowe plany zdrowotne i plany stałych odszkodowań.
W 2014 roku Departament Zdrowia i Opieki Społecznej wydał przepisy zabraniające sprzedaży planów odszkodowań stałych osobom, które nie mają innego ubezpieczenia zapewniającego minimum niezbędnego ubezpieczenia. Departament nałożył również wymóg sprzedaży planów z ostrzeżeniem etykieta informująca wnioskodawców, że plan nie powinien być uważany za odpowiedni substytut głównego ubezpieczenia zdrowotnego. Pozew w tej sprawie spowodował zniesienie zakazu sprzedaży stałych planów odszkodowań osobom nie posiadającym innego ubezpieczenia.
Chociaż plany stałych odszkodowań nadal muszą zawierać informację, że ochrona nie może służyć jako jedyne ubezpieczenie zdrowotne danej osoby, ubezpieczycielom nie zabrania się sprzedawania stałego ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej osobie, która nie ma innego ubezpieczenia zdrowotnego.
Jednak konsumenci powinni być szczególnie ostrożni w stosunku do tego podejścia. Faktyczne koszty leczenia mogą być zawyżone w porównaniu z kwotami, które zapłaci stały plan odszkodowań, pozostawiając pacjenta odpowiedzialnym za ogromne koszty bieżące.
Minimalny niezbędny zasięg
Ponieważ plany stałych odszkodowań są uważane za świadczenia objęte wyjątkiem, nie zapewniają one minimalnego niezbędnego pokrycia. Żeby było jasne, plany nie muszą być w pełni zgodne z ACA w celu zapewnienia minimalnego podstawowego zakresu ochrony - plany objęte prawami i prawami nabytymi nie są w pełni zgodne z ACA, a mimo to są uważane za minimalny niezbędny zakres ubezpieczenia. Wyjątkowe świadczenia nigdy nie są brane pod uwagę minimalne podstawowe pokrycie.
Od 2014 r. Do końca 2018 r. Osoby bez minimalnego ubezpieczenia podstawowego podlegały indywidualnej karze z mandatu ACA, chyba że kwalifikowały się do zwolnienia. Dlatego osoby, które polegają tylko na stałym planie odszkodowania (bez innej polisy zapewniającej minimalne podstawowe pokrycie), mogą uznać, że są winni karę pieniężną na rzecz IRS.
Jednak indywidualna kara mandatu przestaje obowiązywać od końca 2018 r. Osoby nieubezpieczone w 2019 r. I później - lub objęte jedynie świadczeniem, które nie zapewnia minimalnego niezbędnego ubezpieczenia - nie są już karane, chyba że są w państwo, które ma swój indywidualny mandat.
Jak działałyby indywidualne mandaty państwowe?Pokrywanie rachunków medycznych
Na rynku istnieje wiele różnych planów odszkodowań stałych, a wynikające z nich korzyści znacznie różnią się pod względem wysokości pokrycia. Największym problemem w przypadku planów stałych odszkodowań jest to, że nie ograniczają one kosztów bieżących, a kwota, którą płacą, jest oparta na ich harmonogramie opłat, a nie na faktycznym koszcie opieki, którą otrzymuje pacjent.
Często spotyka się stałe plany odszkodowań, które będą obejmować od 1000 do 5000 USD dziennie w przypadku hospitalizacji, kilkaset dolarów na pogotowie, do kilku tysięcy dolarów na operację i być może 100 dolarów za wizytę u lekarza, gdy pacjent jest hospitalizowany. Brzmi to jak przyzwoita kwota, dopóki nie zdasz sobie sprawy, jak wysokie mogą być rachunki za szpital, bez względu na to, jak krótka jest wizyta.
Na przykład, załóżmy, że dana osoba ma wysokiej klasy stały plan odszkodowań, z zasiłkiem z tytułu hospitalizacji w wysokości 5000 USD dziennie i świadczenia chirurgicznego w wysokości 10000 USD. Jeśli krótki pobyt w szpitalu i operacja złamania kości kosztuje ją 70 000 dolarów, kwota, jaką zapłaci stały plan odszkodowań, nie jest duża w porównaniu. Częścią problemu jest to, że ludzie często nie zdają sobie sprawy z tego, jak wysokie są rachunki za leczenie, gdy nie są objęte ubezpieczeniem, które ogranicza wydatki z własnej kieszeni pacjenta.
Dodatkowe ubezpieczenie
Samo opieranie się na stałym planie odszkodowań może być receptą na katastrofę finansową ze względu na różnicę między kwotą opłat szpitalnych a kwotą, którą płaci plan. Jednak plany stałych odszkodowań mogą służyć jako doskonałe uzupełnienie dużego planu medycznego, który ma dość wysokie koszty bieżące.
Jeśli masz główny plan medyczny zgodny z ACA, Twoje bieżące koszty opieki w sieci mogą wynieść nawet 8150 USD w 2020 r. (A koszty bieżące mogą być wyższe w przypadku planów babcia i dziadka). To z pewnością lepsze niż płacenie 70 000 dolarów za złamaną kość, ale jest to również kwota, której większość Amerykanów nie ma na opłacenie rachunku szpitalnego.
Ustalony plan odszkodowania może pomóc w pokryciu części lub całości tych kosztów z własnej kieszeni, w zależności od tego, co spowodowało roszczenie medyczne w pierwszej kolejności.
Pacjent, który spędza kilka dni w szpitalu, może stwierdzić, że ich stały plan odszkodowań pozwala mu pokryć pełny koszt z własnej kieszeni. Z drugiej strony, pacjent, który trafi na izbę przyjęć i być może spędza jedną noc w szpitalu, może otrzymać tylko tyle ze swojego stałego planu odszkodowań, aby pokryć niewielką część kosztów z własnej kieszeni, w zależności od warunków zasięg.
Słowo od Verywell
Najważniejszą rzeczą do zrozumienia w przypadku planów stałych odszkodowań jest to, że chociaż mogą one być bardzo przydatne do kompensowania bieżących kosztów i pomagania w pokryciu różnych wydatków podczas choroby, nie są one prawdziwymi planami ubezpieczenia zdrowotnego. Poleganie na stałym planie odszkodowania jako jedynym źródle ubezpieczenia nie jest zalecane, ponieważ nadal możesz być winien dziesiątki, a nawet setki tysięcy dolarów za opiekę medyczną, jeśli masz poważną chorobę lub uraz i nie masz poważnych medycznych pokrycie.
Czym dokładnie jest dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne?