Zawartość
- Kryteria określania konieczności medycznej
- Zastosowania medyczne marihuany
- Sprawdź swój plan zdrowotny
- Zrozum swoje prawo do odwołania
Większość planów opieki zdrowotnej nie pokrywa kosztów świadczeń zdrowotnych, które uznają za niepotrzebne z medycznego punktu widzenia. Najczęstszym przykładem jest zabieg kosmetyczny, taki jak wstrzyknięcie leków (np. Botoksu) w celu zmniejszenia zmarszczek na twarzy lub operacji plastyki brzucha (ale zabiegi „kosmetyczne” wykonywane w celu odbudowy są na ogół objęte ubezpieczeniem zdrowotnym, takim jak rekonstrukcja piersi po mastektomii, operacji plastycznej po urazie lub naprawie wad wrodzonych, takich jak rozszczep podniebienia) Wiele firm ubezpieczeniowych nie obejmuje również zabiegów, które uznają za eksperymentalne lub których skuteczność nie została udowodniona.
Kryteria określania konieczności medycznej
Medicare i prywatni ubezpieczyciele mają różne kryteria określania, czy dana procedura jest medycznie konieczna, w zależności od sytuacji pacjenta. Medicare korzysta z National Coverage Determination, a prywatne plany Medicare (tj. Medicare Advantage) korzystają z Local Coverage Determination w celu zapewnienia spełnienia kryteriów medycznej konieczności. Prywatni ubezpieczyciele, którzy oferują plany inne niż Medicare, mogą ustalać własne kryteria (które mogą, ale nie muszą odzwierciedlać kryteria Medicare), chociaż są zobowiązani do zapewnienia ochrony zgodnej z mandatami dotyczącymi świadczeń stanowych i federalnych.
Zastosowania medyczne marihuany
Używanie marihuany ze względów medycznych jest wybitnym przypadkiem „medycznej konieczności”. Konopie indyjskie to roślina zawierająca składniki aktywne, które są powszechnie zgłaszane przez cierpiących jako skuteczne w zwalczaniu bólu w różnych stanach, zwykle o charakterze neuropatycznym, w przypadku których zwykłe środki przeciwbólowe nie działają dobrze.
Medyczna marihuana po raz pierwszy stała się legalna zgodnie z ustawą stanową wraz z uchwaleniem Propozycji 215 Kalifornii w 1996 r. Od lutego 2020 r. Medyczne użycie marihuany jest legalne w 33 stanach, Dystrykcie Kolumbii, Guam, Portoryko i na Wyspach Dziewiczych Stanów Zjednoczonych. Wcześniejsze
Jednak jako narkotyk z Wykazu I na mocy ustawy o substancjach kontrolowanych marihuana jest nielegalna na mocy prawa federalnego. Drug Enforcement Administration definiuje narkotyki z Wykazu I jako „nieposiadające obecnie akceptowanego zastosowania medycznego i wysokiego ryzyka nadużywania”. Co ciekawe, kokaina i metamfetamina są klasyfikowane jako narkotyki z Wykazu II, co stawia je o jeden szczebel niżej w systemie DEA do klasyfikowania „dopuszczalnego zastosowania medycznego i potencjału nadużywania lub uzależnienia od narkotyku”.
Marihuana nie została również zatwierdzona przez FDA, po części dlatego, że jej klasyfikacja w wykazie 1 utrudniła FDA przeprowadzenie odpowiednich badań w celu określenia bezpieczeństwa i skuteczności. W ciągu ostatnich czterech dziesięcioleci wielokrotnie pojawiały się propozycje zmiany Klasyfikacja według Wykazu 1 marihuany. I chociaż DEA do tej pory odmówiła zmiany klasyfikacji marihuany, agencja z pewnością obniżyła ocenę Zatwierdzony przez FDA Produkty CBD (o zawartości THC poniżej 0,1%) od Załącznika 1 do Załącznika 5 w 2018 r.
DEA zgodziła się również w 2016 roku na zwiększenie liczby zatwierdzonych przez DEA obiektów uprawiających marihuanę do celów badawczych. Nadal istnieje tylko jedna taka placówka (na Uniwersytecie Mississippi), ale DEA zauważyła w 2019 r., Że „czynią postępy w programie rejestracji dodatkowych hodowców marihuany do badań autoryzowanych przez władze federalne” i będą współpracować z innymi odpowiednimi agencjami federalnymi w celu przyspieszenia niezbędne dalsze kroki ”.
Jednak na razie, ze względu na klasyfikację marihuany jako lek z Wykazu I („bez obecnie akceptowanego zastosowania medycznego”), jej niezgodność z prawem w świetle prawa federalnego i brak jakiejkolwiek zgody FDA, plany ubezpieczenia zdrowotnego nie obejmują medycznej marihuany, niezależnie od tego, czy prawo państwowe uznaje to za legalne i niezależnie od tego, czy lekarz uzna to za konieczne z medycznego punktu widzenia. Ale niektóre zatwierdzone przez FDA syntetyczny THC może znajdować się na liście leków objętych ubezpieczeniem zdrowotnym.
Sprawdź swój plan zdrowotny
Ważne jest, aby pamiętać, że to, co Ty lub Twój lekarz definiuje jako konieczne z medycznego punktu widzenia, może nie być zgodne z zasadami ubezpieczenia zawartymi w planie opieki zdrowotnej. Zanim przystąpisz do jakiejkolwiek procedury, szczególnie takiej, która jest potencjalnie kosztowna, przejrzyj swój podręcznik świadczeń, aby upewnić się, że jest on uwzględniony. Jeśli nie masz pewności, zadzwoń do przedstawiciela obsługi klienta swojego planu zdrowotnego.
Ważne jest również, aby zrozumieć wszelkie zasady, które Twój plan zdrowotny może mieć w zakresie preautoryzacji. Twój plan może wymagać, abyś ty i twój lekarz uzyskali zgodę z planu zdrowotnego przed wykonaniem procedury niezwiązanej z nagłą sytuacją - nawet jeśli jest to konieczne z medycznego punktu widzenia i jest objęte planem - w przeciwnym razie plan może odrzucić roszczenie.
Zrozum swoje prawo do odwołania
Plany zdrowotne mają procedury odwoławcze (wzmocnione na mocy ustawy o przystępnej cenie), które umożliwiają pacjentom i ich lekarzom odwoływanie się w przypadku odrzucenia wniosku o wydanie uprzedniej zgody. Chociaż nie ma gwarancji, że odwołanie się powiedzie, ACA gwarantuje Ci prawo do oceny zewnętrznej, jeśli apelacja nie zakończy się sukcesem w ramach wewnętrznego procesu oceny Twojego ubezpieczyciela, zakładając, że nie masz wyniesionego z góry planu zdrowotnego.