Zawartość
- Podsumowanie Medicare
- Składanie odwołania Medicare
- Pięć poziomów odwołań Medicare
- Inne rodzaje odwołań Medicare
Podsumowanie Medicare
Medicare Summary Notice (MSN) to formularz, który będziesz otrzymywać co kwartał (co trzy miesiące), zawierający listę wszystkich usług Medicare, które otrzymałeś w tym czasie, kwotę zapłaconą przez Medicare i wszelkie opłaty nieobjęte ubezpieczeniem, a także inne informacje. Należy pamiętać, że numer MSN jest wysyłany do osób korzystających z Original Medicare (Część A i Część B), a nie do osób korzystających z Medicare Advantage. Nie jest to rachunek i może zostać wysłany do Ciebie przez firmę wyznaczoną do rozpatrzenia Twojego wniosku o Medicare, a nie z samego Medicare.
Jeśli okaże się, że Medicare odmówił zapłaty za określoną usługę, możesz złożyć odwołanie. Jednak pierwszą rzeczą, którą będziesz chciał zrobić, jest skontaktowanie się z gabinetem lekarskim w celu uzyskania informacji. Możliwe, że gabinet nie zastosował właściwego kodu diagnostycznego ICD-10. Poprawienie tego może wystarczyć, aby uzyskać ubezpieczenie bez konieczności przechodzenia przez formalny proces odwołania.
Następnie będziesz chciał sprawdzić, czy podpisałeś Zawiadomienie beneficjenta Medicare Advanced Beneficient Notice of Noncoverage (ABN) dla danej usługi. Skontaktuj się z lekarzem i otrzymaj kopię. Jeśli tak podpisałeś, możesz przejść do kolejnych kroków. Jeśli tego nie zrobiłeś, nie kwalifikujesz się do odwołania Medicare.
Składanie odwołania Medicare
Będziesz chciał zebrać wszelkie informacje, które mogą uzasadnić Twój apel. Może to oznaczać skontaktowanie się z lekarzem w celu uzyskania listu wsparcia, jeśli jest to stosowne, i uzyskanie kopii odpowiedniej dokumentacji medycznej. Pamiętaj, aby podać swój numer Medicare na wszystkich stronach wszelkich dokumentów, które zamierzasz złożyć. Zrób też kopię wszystkich dokumentów do własnego użytku.
Medicare umożliwia wniesienie odwołania na jeden z trzech sposobów:
- Postępuj zgodnie z instrukcjami dotyczącymi odwołania dołączonymi do numeru MSN i wyślij kopię numeru MSN oraz wszystkich wymaganych dokumentów do firmy, która rozpatrzyła Twoje roszczenie.
- Wypełnij formularz wniosku Centers for Medicare i Medicaid Services Redetermination Request i wyślij go do firmy, która rozpatrywała Twoje roszczenie.
- Napisz list bezpośrednio do firmy, która rozpatrzyła Twoje roszczenie, zawierający Twoje imię i nazwisko, numer Medicare, odmowę świadczenia usługi oraz powód, dla którego wnioskujesz o odwołanie.
Pięć poziomów odwołań Medicare
Procedura odwoławcza Medicare obejmuje pięć poziomów.Jeśli w dowolnym momencie Twoje odwołanie zostanie zatwierdzone przez Medicare, proces zakończy się na poziomie, na którym się obecnie znajdujesz. Jeśli odmowa zostanie utrzymana, będziesz musiał zdecydować, czy przejść do następnego poziomu.
Poziom 1: Ponowne ustalenie przez firmę, która jako pierwsza rozpatrzyła Twoje roszczenie Medicare
Pierwszym krokiem jest wypełnienie formularza wniosku o ponowne ustalenie. Decyzję na poziomie 1 otrzymasz w ciągu 60 dni. Może to jednak zająć dodatkowe 14 dni, jeśli przekażesz dodatkowe informacje po złożeniu sprawy. Jeśli wniosek zostanie odrzucony na poziomie 1, masz 180 dni na przejście do następnego poziomu.
Poziom 2: Ponowne rozpatrzenie przez wykwalifikowanego niezależnego wykonawcę (QIC)
Jeśli odwołanie poziomu 1 nie powiodło się, możesz wypełnić Formularz wniosku o ponowne rozpatrzenie lub wysłać pisemną prośbę o ponowne rozpatrzenie sprawy przez Kwalifikowanego Niezależnego Wykonawcę. Decyzję na poziomie 2 otrzymasz w ciągu 60 dni, ale jeśli QIC nie podejmie decyzji na czas, możesz poprosić o przejście bezpośrednio do poziomu 3. Jeśli QIC odrzuci Twoje odwołanie, masz 60 dni na złożenie wniosku o przesłuchanie z udziałem sędzia na poziomie 3.
Poziom 3: Przesłuchanie przed sędzią prawa administracyjnego (ALJ)
Masz prawo do odwołania poziomu 3 tylko wtedy, gdy Twoja sprawa spełnia minimalny wymóg finansowy, 170 USD odmowy usług w 2020 r. Jeśli odwołanie na poziomie 2 nie powiodło się, możesz wypełnić wniosek o przesłuchanie Medicare zgodnie z prawem administracyjnym Sędzia (ALJ) Formularz lub wyślij pisemną prośbę do określonego Biura Przesłuchań i Odwołań Medicare (OMHA) Centralnego Operacji wymienionego w piśmie odmownym poziomu 2. Teoretycznie przesłuchanie na poziomie 3 odbędzie się w ciągu 90 dni, ale istnieje niefortunne zaległości w załatwianiu tych spraw.
W 2019 roku oczekiwanie na rozprawę w sprawie odwołania w Medicare wyniosło aż 1372 dni.
Obecnie istnieje nakaz sądowy, aby usunąć zaległości do końca 2022 r. Jeśli ALJ nie podejmie decyzji w rozsądnym terminie, możesz zwrócić się o przejście bezpośrednio do poziomu 4. Jeśli ALJ odrzuci twoje odwołanie, masz 60 dni na złożenie wniosku o rozpatrzenie do Rady Odwoławczej Medicare na poziomie 4.
Poziom 4: Przegląd przeprowadzony przez Medicare Appeals Council (Appeals Council)
Jeśli odwołanie na poziomie 3 nie powiodło się, możesz wypełnić wniosek o rewizję formularza decyzji / zwolnienia Medicare sędziego prawa administracyjnego (ALJ) lub wysłać pisemną prośbę do Rady Odwoławczej Medicare o ponowne rozpatrzenie decyzji ALJ. Chociaż rada może zatwierdzić zakres świadczeń, których odmówiono świadczenia, należy pamiętać, że mogą one również zmienić część decyzji ALJ, z którą się zgodziłeś. Rada apelacyjna nie ma terminu na podjęcie decyzji, ale możesz poprosić o przegląd na poziomie 5, jeśli uważasz, że decyzja nie została podjęta w rozsądnym terminie. Jeśli Rada Apelacyjna Medicare odrzuci Twoje odwołanie, masz 60 dni na złożenie wniosku o przegląd na poziomie 5 do federalnego sądu okręgowego.
Poziom 5: kontrola sądowa przez federalny sąd okręgowy
Masz prawo do odwołania na poziomie 5 tylko wtedy, gdy Twoja sprawa spełnia minimalny wymóg finansowy, tj. 1670 USD odrzuconych usług w 2020 r. W razie potrzeby możesz połączyć roszczenia, aby zaspokoić tę kwotę w dolarach. Decyzja federalnego sądu rejonowego jest ostateczna.
Inne rodzaje odwołań Medicare
Medicare Advantage i Medicare Part D są prowadzone przez prywatne firmy ubezpieczeniowe i podlegają nieco innym procedurom odwoławczym niż w przypadku Original Medicare. Zamiast numeru MSN otrzymasz Wyjaśnienie świadczeń (EOB) lub Zawiadomienie o odmowie zapłaty. Istnieje pięć poziomów odwołań do Medicare, które są porównywalne do Original Medicare.
- Poziom 1: Ponowne rozpatrzenie Twojego planu zdrowotnego
- Poziom 2: Weryfikacja przez niezależny podmiot weryfikujący (IRE)
- Poziom 3: Przesłuchanie przed sędzią prawa administracyjnego (ALJ)
- Poziom 4: Przegląd przeprowadzony przez Medicare Appeals Council (Appeals Council)
- Poziom 5: kontrola sądowa przez federalny sąd okręgowy
Poziomy odwołania Medicare Advantage pokrywają się z terminami dla Original Medicare. Terminy są znacznie krótsze w przypadku roszczeń dotyczących refundacji leków na receptę w Części D. Standardowe odwołanie zostanie rozpatrzone w ciągu siedmiu dni, podczas gdy przyspieszone żądanie zostanie zrealizowane w ciągu 72 godzin na poziomach 1 i 2. Poziomy od 3 do 5 są takie same dla wszystkich rodzajów odwołań Medicare - Original Medicare, Medicare Advantage i Medicare Part D .
Słowo od Verywell
Odwołania do Medicare mogą być trudne, jeśli nie rozumiesz, jak działa system. Niedotrzymanie kluczowych terminów, wypełnienie nieodpowiednich formularzy, dostarczenie niekompletnych informacji lub wysłanie dokumentacji do niewłaściwej lokalizacji może wpłynąć na Twoją zdolność do rozpatrzenia odwołania. Wykonaj następujące kroki i przedstaw swoje najmocniejsze argumenty.