Zawartość
- Podstawowe korzyści zdrowotne
- Sprawy sieciowe
- Nadal mogą istnieć ograniczenia, po prostu nie mogą być w dolarach
Oznacza to, że konsumenci nie są już narażeni na ryzyko wystąpienia potrzeby leczenia raka w ramach planu zdrowotnego, który obejmuje dożywotni limit świadczeń w wysokości 300 000 USD. A osobom z przewlekłymi i złożonymi schorzeniami nie grozi już wyrzucenie z planu, gdy ich całkowite rachunki za leczenie osiągną pewien próg.
Ale jest kilka zastrzeżeń, które należy zrozumieć.
Podstawowe korzyści zdrowotne
Kiedy napisano ACA, prawodawcy ustalili, że istnieje dziesięć rodzajów opieki, które uznano za niezbędne. Określili je jako podstawowe świadczenia zdrowotne, a wszystkie plany indywidualne i dla małych grup z datą wejścia w życie w styczniu 2014 r. Lub później muszą obejmować ich ubezpieczenie (stomatologia dziecięca jest jednym z podstawowych świadczeń zdrowotnych, ale zasady dotyczące ubezpieczenia stomatologicznego u dzieci są inne).
Ograniczenie dożywotnich i rocznych maksymalnych korzyści dotyczy tylko podstawowych korzyści zdrowotnych. To prawda, że praktycznie cała niezbędna z medycznego punktu widzenia opieka mieści się w ramach podstawowych świadczeń zdrowotnych, ponieważ niektóre kategorie są dość szerokie (na przykład opieka ambulatoryjna jest jedną z podstawowych korzyści zdrowotnych, a opieka szpitalna - inną).
Ale na przykład usługi dentystyczne dla dorosłych nie są uważane za podstawowe świadczenie zdrowotne w ramach ACA. Bardzo rzadko można znaleźć plan zdrowotny obejmujący wbudowane ubezpieczenie stomatologiczne dla dorosłych, ale one istnieją. Jednak takie plany mogą nakładać ograniczenie na roczne i dożywotnie świadczenia za usługi stomatologiczne dla dorosłych, ponieważ nie jest to jedna z podstawowych korzyści zdrowotnych.
Sprawy sieciowe
Zakaz ACA dotyczący dożywotnich i rocznych limitów świadczeń dotyczy zarówno opieki w sieci, jak i poza nią. Ale plany zdrowotne nie są wymagane, aby pokryć opiekę poza siecią. Jeśli jednak to zrobią, nie mogą nałożyć dolara limitu na świadczenia roczne lub dożywotnie.
Plany HMO generalnie obejmują jedynie opiekę otrzymywaną od dostawców w sieci, z wyjątkiem sytuacji awaryjnych, które mają miejsce poza obszarem obsługi planu lub gdy najbliższa placówka ratunkowa nie jest częścią sieci HMO. Ale w przypadku opieki niezwiązanej z nagłymi przypadkami otrzymanej poza siecią HMO, pacjent będzie generalnie odpowiedzialny za cały rachunek.
Plany PPO zazwyczaj obejmują opiekę poza siecią, ale z wyższym limitem odliczenia i maksymalnym limitem z własnej kieszeni dla pacjenta. Limit kosztów bieżących ustalony przez ACA na poziomie 8150 USD dla jednej osoby w 2020 r. Dotyczy tylko opieki w sieci; pacjenci, którzy zdecydują się wyjść poza sieć lub nieumyślnie skorzystają z usług dostawcy spoza sieci, mogą otrzymać znacznie wyższy wynik. koszty kieszonkowe. Coraz częściej zdarza się, że plany PPO mają nieograniczoną ekspozycję z własnej kieszeni na leczenie otrzymane poza siecią planu. Ale jeśli plan obejmuje opiekę poza siecią w celu uzyskania podstawowych korzyści zdrowotnych, nie może narzucić dożywotniego lub rocznego maksymalne korzyści.
Pamiętaj, że ważne jest, aby zrozumieć różnicę między limitami świadczeń i limitami z kieszeni; limit świadczeń to maksymalna kwota, jaką zapłaci firma ubezpieczeniowa, a to jest już niedozwolone. To najwyższa kwota, jaką pacjentka musiałaby zapłacić w danym roku, niezależnie od tego, jak wysokie są jej sumy odszkodowań; to jest limit do 8150 USD w 2020 r. na opiekę w sieci w celu uzyskania podstawowych świadczeń zdrowotnych (kwota ta jest corocznie korygowana przez Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej, a zaktualizowana kwota jest publikowana corocznie w zawiadomieniu o świadczeniach i parametrach płatności). Jest to maksymalna dopuszczalna kwota z własnej kieszeni na podstawowe korzyści zdrowotne w sieci. Ale plany mogą mieć znacznie niższe limity z własnej kieszeni i wiele z nich ma.
Nadal mogą istnieć ograniczenia, po prostu nie mogą być w dolarach
Zakaz ACA dotyczący limitów świadczeń dożywotnich i rocznych dotyczących podstawowych świadczeń zdrowotnych dotyczy limitów wyrażonych w dolarach. Tak więc plany zdrowotne nie mogą już mieć limitu świadczeń dożywotnich wynoszącego 3 000 000 USD ani rocznego limitu świadczeń w wysokości 500 000 USD.
Ale plany zdrowotne nadal mogą nakładać inne ograniczenia na zakres opieki, którą będą obejmować. Na przykład plan może przewidywać 20 wizyt fizjoterapeutycznych rocznie lub 60 dni wykwalifikowanej pielęgniarki rocznie. Nawet jeśli opieka objęta jest jednym z podstawowych świadczeń zdrowotnych, przewoźnicy mogą ograniczyć zakres ubezpieczenia. Po prostu nie mogą tego zrobić z limitem wyrażonym w dolarach. Więc nie byliby w stanie powiedzieć, że możesz mieć tylko 2000 $ na fizjoterapię w ciągu roku, pomimo faktu, że mogą powiedzieć, że możesz mieć tylko 20 wizyt u fizjoterapeuty w ciągu roku.
- Dzielić
- Trzepnięcie
- Tekst