Zawartość
- Dlaczego ubezpieczyciele zdrowotni wymagają uprzedniej zgody
- ACA (Obamacare) i wcześniejsza autoryzacja
Dlaczego ubezpieczyciele zdrowotni wymagają uprzedniej zgody
Istnieje kilka powodów, dla których ubezpieczyciel wymaga uprzedniej zgody. Twoja firma ubezpieczeniowa stosuje wymóg uprzedniej zgody jako sposób na kontrolowanie kosztów opieki zdrowotnej. Chce się upewnić, że:
- Usługa lub lek, o który prosisz, są naprawdę konieczne z medycznego punktu widzenia.
- Usługa lub lek jest zgodny z aktualnymi zaleceniami dotyczącymi problemu medycznego, z którym masz do czynienia.
- Lek jest najbardziej ekonomiczną opcją leczenia dostępną dla twojego stanu. Na przykład lek C (tani) i lek E (drogi) oba leczą twój stan. Jeśli twój lekarz przepisuje lek E, twój plan zdrowotny może chcieć wiedzieć, dlaczego lek C nie działa tak dobrze. Jeśli możesz wykazać, że lek E jest lepszą opcją, może być wstępnie autoryzowany. Jeśli nie ma medycznego powodu, dla którego wybrano lek E zamiast tańszego leku C, Twój plan zdrowotny może odmówić autoryzacji leku E.
- Usługa nie jest duplikowana. Jest to problem, gdy w opiekę nad tobą zaangażowanych jest wielu specjalistów. Na przykład lekarz płuc może zlecić badanie TK klatki piersiowej, nie zdając sobie sprawy, że zaledwie dwa tygodnie temu miałeś TK klatki piersiowej zlecony przez lekarza onkologa. W takim przypadku ubezpieczyciel nie dokona preautoryzacji drugiego badania, dopóki nie upewni się, że lekarz płuc widział badanie, które miałeś dwa tygodnie temu i uzna, że konieczne jest dodatkowe badanie.
- W rzeczywistości pomaga ci usługa ciągła lub okresowa. Na przykład, jeśli poddajesz się fizjoterapii przez trzy miesiące i prosisz o zezwolenie na kolejne trzy miesiące, czy fizjoterapia faktycznie pomaga? Jeśli robisz powolne, wymierne postępy, dodatkowe trzy miesiące mogą zostać wstępnie autoryzowane. Jeśli nie robisz żadnych postępów lub jeśli PT faktycznie pogarsza Twoje samopoczucie, Twój plan zdrowotny może nie zezwalać na dalsze sesje PT, dopóki nie porozmawia z lekarzem, aby lepiej zrozumieć, dlaczego myśli o kolejnych trzech miesiącach. PT ci pomoże.
W efekcie wymóg uzyskania uprzedniej zgody jest sposobem racjonowania opieki zdrowotnej. Twój plan zdrowotny racjonuje płatny dostęp do drogich leków i usług, upewniając się, że jedynymi osobami, które otrzymują te leki lub usługi, są osoby, dla których lek lub usługa jest odpowiednia. Chodzi o to, aby opieka zdrowotna była opłacalna, bezpieczna, konieczna i odpowiednia dla każdego pacjenta.
Jednak wymogi dotyczące uprzedniej zgody są również kontrowersyjne, ponieważ często mogą prowadzić do opóźnień w leczeniu i mogą stanowić przeszkodę między pacjentami a potrzebną im opieką. Szczególnie w przypadku pacjentów z trwającymi, złożonymi schorzeniami, które wymagają intensywnego leczenia i / lub drogich leków, ciągłe wymagania dotyczące uprzedniej zgody mogą utrudniać postępy pacjenta i nakładać dodatkowe obciążenia administracyjne na lekarzy i ich personel.
ACA (Obamacare) i wcześniejsza autoryzacja
Ustawa o przystępnej opiece, podpisana w 2010 r., Pozwala ubezpieczycielom głównie na dalsze stosowanie uprzedniej zgody jako sposobu kontrolowania kosztów i zapewnienia pacjentom skutecznego leczenia.
Zabrania jednak w planach zdrowotnych, które nie są prawami dzierżawców, wymogu uprzedniej zgody na wizytę w położniczym ginekologu i umożliwia pacjentom wybranie własnego lekarza pierwszego kontaktu (w tym pediatrów lub położników). Zabrania również planów zdrowotnych wymagających uprzedniej zgody na opiekę w nagłych wypadkach w szpitalu spoza sieci.
ACA przyznaje również osobom zarejestrowanym w planach zdrowotnych, które nie są objęte prawami praw nabytych, dostęp do wewnętrznego i zewnętrznego procesu odwoławczego. Ubezpieczyciele mają 15 dni (lub mniej, według uznania państwa) na udzielenie odpowiedzi na niepilną prośbę o uprzednią zgodę. Jeśli ubezpieczyciel nie zgadza się z żądaniem, pacjent (zwykle współpracujący z lekarzem) może złożyć odwołanie, a ubezpieczyciel ma 30 dni na rozpatrzenie odwołania.
Wiele stanów narzuciło również własne przepisy, które ograniczają czas, w jakim ubezpieczyciele muszą dokonać uprzednich przeglądów zezwoleń. W niektórych stanach obowiązują elektroniczne wymogi uprzedniej zgody na leki, które mają przyspieszyć i usprawnić proces. Ale stanowe przepisy dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego nie mają zastosowania do planów ubezpieczonych przez pracodawców, które są samoukładane, ponieważ są one regulowane na poziomie federalnym w ramach ERISA.
Ponadto ustawa o parytecie zdrowia psychicznego i równości uzależnień z 2008 r. Zabrania planom zdrowotnym nieproporcjonalnego stosowania wymogów dotyczących uprzedniej zgody w odniesieniu do opieki psychiatrycznej w porównaniu z wymogami dotyczącymi świadczeń medycznych / chirurgicznych.