Zawartość
Niepowodzenie leczenia HIV występuje, gdy zostanie ustalone, że leki przeciwretrowirusowe nie są w stanie osiągnąć celów terapii, a mianowicie zahamowania aktywności wirusa HIV lub przywrócenia funkcji odpornościowej, aby zapobiec zakażeniom oportunistycznym. Niepowodzenie leczenia można sklasyfikować jako wirusologiczne (dotyczy wirusa),immunologiczne (odnoszące się do układu odpornościowego) lub jedno i drugie.W przypadku niepowodzenia leczenia pierwszym krokiem jest zidentyfikowanie czynnika lub czynników, które mogły przyczynić się do niepowodzenia, które mogą obejmować:
- Nieoptymalne trzymanie się leku
- Nabyta lekooporność
- Wcześniejsze niepowodzenie (y) leczenia
- Słabe przestrzeganie ograniczeń żywieniowych
- Niska liczba CD4 przed leczeniem
- Koinfekcje (takie jak zapalenie wątroby typu C lub gruźlica)
- Interakcje lek-lek
- Problemy z wchłanianiem lub metabolizmem leków
- Skutki uboczne leków, które mogą wpływać na przestrzeganie zaleceń
- Nieleczona depresja lub zażywanie substancji, które mogą również wpływać na przyleganie
Niepowodzenie wirusologiczne
Niepowodzenie wirusologiczne definiuje się jako niezdolność do osiągnięcia lub utrzymania miana wirusa HIV poniżej 200 kopii / ml. Nie oznacza to, że dana osoba powinna natychmiast zmienić terapię, jeśli miano wirusa spadnie poniżej 200. Służy po prostu jako miara, za pomocą której lekarz może dokonać świadomej oceny klinicznej po zapewnieniu przestrzegania zaleceń przez pacjenta i praktyk dawkowania.
Podobnie definicja nie powinna sugerować, że dopuszczalne jest utrzymywanie mniej niż optymalnej supresji wirusa. Nawet „prawie niewykrywalne” miano wirusa (tj. 50-199 kopii / ml) powinno budzić obawy, ponieważ ostatnie badania sugerują, że utrzymująca się aktywność wirusa o niskim poziomie przez okres sześciu miesięcy może zwiększać ryzyko niepowodzenia wirusologicznego w ciągu roku o około 400 procent.
(Z drugiej strony, sporadyczne „wstrząsy” wirusowe na ogół nie pozwalają przewidzieć niepowodzenia wirusologicznego).
Nieodpowiednie trzymanie się leku i nabyta lekooporność są obecnie uważane za dwie główne przyczyny niepowodzenia wirusologicznego, szczególnie w terapii pierwszego rzutu. Według badań, średnio jeden na czterech pacjentów dozna niepowodzenia w wyniku złego przestrzegania zaleceń terapeutycznych, podczas gdy od 4% do 6% pacjentów zakończy się niepowodzeniem z powodu nabytej lekooporności.
Jeśli przyczyną niepowodzenia jest słabe przestrzeganie zaleceń, ważne jest, aby zarówno lekarz, jak i pacjent zidentyfikowali jakąkolwiek przyczynę. W wielu przypadkach uproszczenie terapii (np. Zmniejszenie obciążenia pigułkami, częstotliwości dawkowania) może pomóc zminimalizować funkcjonalne bariery utrudniające przestrzeganie zaleceń. Należy również zająć się kwestiami emocjonalnymi lub nadużywaniem substancji, w razie potrzeby kierując do ośrodków leczenia lub doradców.
Nawet jeśli niepowodzenie wirusologiczne zostanie potwierdzone za pomocą testów oporności genetycznej, ważne jest, aby skorygować wszelkie problemy z przestrzeganiem zaleceń przed przejściem do nowej terapii. O ile przestrzeganie zaleceń nie zostanie potraktowane jako stały aspekt postępowania w przypadku zakażenia wirusem HIV, prawdopodobieństwo nawrotu choroby będzie wysokie.
Poradnik dla lekarzy zajmujących się HIV
Pobierz nasz przewodnik do wydrukowania na kolejną wizytę u lekarza, który pomoże Ci zadać właściwe pytania.
Zmiana terapii
Niepowodzenie wirusologiczne oznacza, że subpopulacja wirusa w Twojej „puli wirusów” jest oporna na jeden lub kilka leków. Jeśli pozwolisz na wzrost, oporny wirus będzie budował odporność na oporności, aż do wystąpienia niewydolności wielolekowej.
Jeśli podejrzewa się lekooporność, a miano wirusa u pacjenta przekracza 500 kopii / ml, zaleca się wykonanie badania oporności genetycznej. Badanie przeprowadza się, gdy pacjent nadal przyjmuje nieskuteczny schemat leczenia lub w ciągu czterech tygodni od przerwania leczenia. To, wraz z przeglądem historii leczenia pacjenta, pomoże pokierować wyborem terapii do przodu.
Po potwierdzeniu lekooporności ważne jest, aby jak najszybciej zmienić terapię, aby zapobiec rozwojowi dodatkowych mutacji lekoopornych.
Idealnie, nowy schemat będzie zawierał co najmniej dwa, a najlepiej trzy, nowe leki aktywne. Dodanie jednego aktywnego leku jest nie zalecane, ponieważ może tylko nasilać rozwój lekooporności.
Wybór leku powinien opierać się na specjalistycznej ocenie w celu oceny potencjalnej oporności międzyklasowej lub określenia, czy niektóre leki mogą być nadal użyteczne pomimo częściowej oporności.
Badania wykazały, że pacjenci lepiej reagują na kolejne terapie. Może to wynikać z faktu, że pacjenci na ogół mają wyższą liczbę CD4 / niższe miano wirusa podczas rozpoczynania nowej terapii lub że leki nowszej generacji są po prostu lepsze w leczeniu pacjentów z głęboką opornością. Badania wykazały również, że pacjenci, u których terapia zakończyła się niepowodzeniem z powodu złego przestrzegania zaleceń terapeutycznych, ma tendencję do poprawy wskaźników przestrzegania zaleceń w terapii drugiej linii.
Należy jednak pamiętać, że całkowita supresja wirusa może nie być możliwa u wszystkich pacjentów, szczególnie tych, którzy byli na wielu terapiach na przestrzeni lat. W takich przypadkach terapię należy zawsze kontynuować w celu zapewnienia minimalnej toksyczności leku i zachowania liczby limfocytów CD4 pacjenta.
U osób doświadczonych w leczeniu z liczbą CD4 poniżej 100 komórek / ml i kilkoma opcjami leczenia dodanie innego środka może pomóc zmniejszyć ryzyko natychmiastowego progresji choroby.
Niepowodzenie immunologiczne
Definicja niepowodzenia immunologicznego jest znacznie bardziej zawiła, a niektórzy opisują ją na jeden z dwóch sposobów:
- Niemożność zwiększenia liczby CD4 pacjenta powyżej określonego progu (np. Ponad 350 lub 500 komórek / ml) pomimo supresji wirusa
- Niemożność zwiększenia CD4 pacjenta o pewną wartość powyżej poziomu sprzed leczenia, pomimo supresji wirusa
Chociaż dane pozostają bardzo zróżnicowane, niektóre badania sugerują, że odsetek pacjentów z nieprawidłowo niską liczbą CD4 pomimo supresji wirusa może sięgać nawet 30 procent.
Trudność w radzeniu sobie z niepowodzeniem immunologicznym polega na tym, że najczęściej wiąże się ona z niską liczbą CD4 przed leczeniem lub niską liczbą CD4 „nadir” (tj. Najniższym, historycznym zapisem liczby CD4). Mówiąc najprościej, im bardziej osłabiony został układ odpornościowy pacjenta przed terapią, tym trudniej jest przywrócić tę funkcję odpornościową.
Dlatego obecne wytyczne dotyczące HIV zalecają wczesne rozpoczęcie leczenia, gdy funkcja odpornościowa jest nadal nienaruszona.
Z drugiej strony niewydolność immunologiczna może wystąpić nawet przy wyższej liczbie CD4 przed leczeniem. Może to być wynikiem przeszłych lub aktywnych koinfekcji, starszego wieku, a nawet wpływu przetrwałego zapalenia wywołanego przez sam HIV. W innych przypadkach nie ma wyraźnego powodu, dla którego tak się dzieje.
Jeszcze bardziej problematyczny jest fakt, że nie ma prawdziwej zgody co do sposobu leczenia niewydolności immunologicznej. Niektórzy terapeuci sugerują zmianę terapii lub dodanie dodatkowego środka przeciwretrowirusowego, chociaż nie ma dowodów, że ma to jakikolwiek rzeczywisty wpływ.
Jednak w przypadku stwierdzenia niewydolności immunologicznej, pacjentów należy w pełni ocenić, czy występują:
- Wszelkie jednocześnie stosowane leki, które mogą zmniejszyć produkcję białych krwinek (szczególnie limfocyty T CD4 +), zastępując je lub odstawiając, jeśli to możliwe
- Wszelkie nieleczone koinfekcje lub poważne schorzenia, które mogą przyczyniać się do słabej odpowiedzi immunologicznej
Badanych jest kilka terapii immunologicznych, ale żadna z nich nie jest obecnie zalecana poza kontekstem badania klinicznego.