Zawartość
Kiedy twój lekarz zaleca badanie, lekarstwa lub procedurę, a twoje ubezpieczenie zdrowotne za to nie opłaca, może to być przerażające. Jeśli istnieje alternatywny test, lekarstwo lub procedura, która zadziała, a Twój plan zdrowotny będzie obejmował, to ta sytuacja jest po prostu irytującą uciążliwością. Ale jeśli test, lek lub procedura to tylko rzecz, która zadziała, sytuacja może zagrażać życiu.Kiedy zdarza się to roszczenie lub odmowa przed autoryzacją, często jesteś zły i chcesz walczyć z odmową. Jednak zanim wydasz swoją energię na tę walkę, najpierw upewnij się, że dokładnie wiesz, co się stało i dlaczego Twój plan zdrowotny się nie opłaci.
Badając przyczynę odrzucenia roszczenia lub odrzucenia wniosku o wydanie preautoryzacji, uzyskasz cenny wgląd w standardy leczenia konkretnego problemu medycznego, a także o to, jak „myśli” Twoja firma ubezpieczeniowa. Będziesz bardziej kompetentnym wojownikiem, jeśli konieczna będzie walka z firmą ubezpieczeniową.
Powody, dla których Twoje ubezpieczenie zdrowotne nie opłaca opieki, którą według Twojego lekarza potrzebujesz
1. To, czego potrzebujesz, nie jest świadczeniem objętym ubezpieczeniem zdrowotnym.
Kiedy twój plan zdrowotny odrzuca twoje roszczenie lub odrzuca twoją prośbę o preautoryzację z tego powodu, oznacza to po prostu, że twoja polisa nie obejmuje tego testu, leczenia lub leku bez względu na okoliczności.
Twój ubezpieczyciel powinien dokładnie wiedzieć, jakie korzyści zapewnia Twoja polityka, a czego nie obejmuje, ale czasami twój ubezpieczyciel się myli. Sprawdź dokładnie swoją politykę. Jeśli ubezpieczenie zdrowotne jest realizowane w ramach Twojej pracy, skontaktuj się z biurem świadczeń pracowniczych, aby sprawdzić, czy faktycznie masz ubezpieczenie na usługi, które według Twojego ubezpieczenia zdrowotnego nie są objęte.
W Stanach Zjednoczonych małe grupowe i indywidualne plany zdrowotne muszą teraz pokrywać podstawowe świadczenia zdrowotne, ale plany dla dużych grup oparte na pracodawcach i plany oparte na prawach własności nie muszą zapewniać tego samego ubezpieczenia. [W większości stanów „mała grupa” oznacza pracodawcę zatrudniającego do 50 pracowników. Ale w Kalifornii, Kolorado, Nowym Jorku i Vermont, grupy liczące do 100 pracowników są uważane za małe grupy, co oznacza, że ich plany zdrowotne obejmują podstawowe świadczenia zdrowotne, chyba że są dziadkami.]
Jeśli uważasz, że odmawia się Ci korzyści wynikających z ubezpieczenia, które według Twojej polisy faktycznie posiadasz, postępuj zgodnie z procedurą odwoławczą opisaną w broszurze planu zdrowia. Skorzystaj również z pomocy swojego biura świadczeń pracowniczych, jeśli ubezpieczenie jest oparte na pracy, lub do komisarza ds. Ubezpieczeń w Twoim stanie, jeśli ubezpieczenie nie obejmuje pracy.
2. Otrzymałeś opiekę od dostawcy spoza sieci, gdy zakres twojego planu zdrowotnego jest ograniczony do dostawców w sieci.
Jeśli masz HMO lub EPO, z nielicznymi wyjątkami, Twój zasięg jest ograniczony do dostawców w sieci, z którymi Twój plan zdrowotny ma umowę. Twoje ubezpieczenie zdrowotne nie opłaci się, jeśli korzystasz z usług dostawcy spoza sieci.
Jeśli prosisz o autoryzację wstępną, a żądanie autoryzacji wstępnej zostało odrzucone ze względu na wybranego dostawcę, możesz po prostu ponownie przesłać żądanie, korzystając z dostawcy w sieci zamiast dostawcy spoza sieci.
Jeśli jednak otrzymałeś już opiekę, a Twój plan zdrowotny nie zapłaci odszkodowania, ponieważ wyszedłeś z sieci, czeka Cię trudniejsza walka. Możesz odnieść sukces, jeśli potrafisz wykazać, że żaden dostawca w sieci nie był w stanie zapewnić tej konkretnej usługi, więc musiałeś wyjść z sieci. Możesz również odnieść sukces, jeśli potrafisz wykazać, że był to nagły wypadek i udałeś się do najbliższego dostawcy, który byłby w stanie zapewnić Ci potrzebną opiekę.
3. Twój plan zdrowotny nie zakłada, że badanie, leczenie lub lek są niezbędne z medycznego punktu widzenia.
Jeśli Twoje roszczenie lub wniosek o preautoryzację został odrzucony z powodu konieczności medycznej, brzmi to tak, jakby Twoje ubezpieczenie zdrowotne nie zapłaciło, ponieważ uważa, że tak naprawdę nie potrzebujesz opieki zaleconej przez lekarza. To może być to, co faktycznie mówi Twój plan zdrowotny, ale może nie być.
Istnieje kilka powodów odmowy medycznej konieczności, które tak nie są naprawdę oznacza, że Twój plan zdrowotny uważa, że opieka jest niepotrzebna. Aby dowiedzieć się, co dokładnie oznacza Twoja odmowa medycznej konieczności, będziesz musiał trochę poszperać. Dobrą wiadomością jest to, że to kopanie może dobrze wskazać drogę do zatwierdzenia wniosku o preautoryzację lub opłacenia roszczenia, jeśli tylko trochę zmodyfikujesz swoje podejście.
Jeśli otrzymałeś roszczenie lub preautoryzację opartą na konieczności medycznej, jest to scenariusz, w którym możesz i powinieneś zwrócić się o pomoc do swojego lekarza. Twój lekarz nie bez powodu polecił Ci tę usługę i będzie mógł poinformować o tym Twojego ubezpieczyciela. W niektórych przypadkach ubezpieczyciel może następnie zatwierdzić zabieg lub może współpracować z lekarzem w celu zatwierdzenia innego podejścia, które zarówno ubezpieczyciel, jak i lekarz uznają za konieczne z medycznego punktu widzenia.
W przypadku planów zdrowotnych, które nie są objęte prawami nabytych, ustawa o przystępnej cenie gwarantuje konsumentom prawo do wewnętrznego i zewnętrznego procesu odwoławczego. Ty i Twój lekarz możecie współpracować, aby przejść przez proces odwoławczy, i może się okazać, że Twoja procedura została zatwierdzona lub osiągnięto alternatywne ustalenia, które pozwolą Ci nadal mieć ubezpieczenie odpowiednie do Twojej sytuacji.
4. Twój plan zdrowotny nie rozpoznaje Cię jako członka korzystającego i innych pomyłek.
Ten typ scenariusza jest bardziej powszechny niż większość ludzi może sobie wyobrazić. W dzisiejszym złożonym systemie opieki zdrowotnej informacje o Twoim ubezpieczeniu muszą prawidłowo przepływać od Twojego pracodawcy, brokera ubezpieczeniowego lub giełdy ubezpieczeń zdrowotnych do Twojego planu zdrowotnego. Jeśli gdzieś po drodze wystąpi usterka lub opóźnienie, może się wydawać, że nie masz ubezpieczenia zdrowotnego, mimo że faktycznie je masz.
Z tych samych powodów ubezpieczyciele zdrowotni często zlecają firmie medycznej zarządzanie decyzją, czy Twój test, leczenie lub lek będą objęte ubezpieczeniem. W takim przypadku informacje o twoim ubezpieczeniu muszą prawidłowo przepływać z twojego planu zdrowotnego do wykonawcy zarządzania medycznego. Podobnie, informacje o Twojej sytuacji medycznej muszą prawidłowo przepływać z gabinetu lekarskiego do planu opieki zdrowotnej lub jego kontraktu medycznego. Jakakolwiek usterka w przepływie tych informacji może skutkować odrzuceniem roszczenia lub odrzuceniem wniosku o preautoryzację.
Dobrą wiadomością jest to, że takie odrzucenia roszczeń lub odmowy przed udzieleniem zezwolenia mogą być stosunkowo łatwe do obalenia, gdy dokładnie zrozumiesz, na czym polega problem. Więcej informacji można znaleźć w artykule „Jak głupie zamieszanie powoduje odmowę roszczenia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego”.
5. Pobyt w szpitalu został nieprawidłowo sklasyfikowany jako hospitalizacja a obserwacja.
Jeśli Medicare lub Twój plan zdrowotny odmawiają zapłaty za pobyt w szpitalu, przyczyną może być raczej brak zgody co do prawidłowego statusu Twojej hospitalizacji, a nie spór co do tego, czy rzeczywiście potrzebowałeś opieki. Kiedy pacjenci trafiają do szpitala, są też przydzielani status obserwacji lub stan szpitalny zgodnie ze złożonym zestawem zasad i wytycznych.
Szpital i Twój lekarz przyjmujący często uważają, że powinieneś zostać przyjęty do szpitala, podczas gdy Medicare lub Twój plan zdrowotny uważają, że powinieneś być hospitalizowany w stanie obserwacji. Oto haczyk: jeśli zostaniesz przyjęty z niewłaściwym statusem, Twój plan zdrowotny lub Medicare mogą odmówić opłacenia całego przyjęcia, mimo że ubezpieczyciel zgadza się, że potrzebujesz opieki zapewnianej przez szpital. To trochę jak faul techniczny.
- Dzielić
- Trzepnięcie
- Tekst