Zawartość
- Zrozumienie terapii uzupełniającej
- Kiedy jest zalecane?
- Leczenie
- Skutki uboczne
- Podejmowanie decyzji o leczeniu
Od połowy lat 90.do 2015 jedyną opcją był interferon, który miał tylko niewielkie korzyści w zakresie przeżycia. Od 2015 roku poddano ocenie najpierw Yervoy, a następnie Opdivo i Keytruda i stwierdzono, że znacząco poprawiają one przeżycie wolne od nawrotów. W przypadku osób, które mają guzy z mutacjami BRAF, połączenie Taflinar i Mekinist może również zmniejszyć ryzyko nawrotu.
Pomimo możliwości zmniejszenia ryzyka nawrotu i poprawy przeżycia, leczenie uzupełniające czerniaków wysokiego ryzyka, wiele osób kwalifikujących się do leczenia nie zdaje sobie sprawy z tej możliwości. Dowiedz się, kiedy zalecana jest terapia uzupełniająca, jakie są zalety i wady różnych metod leczenia oraz co należy wziąć pod uwagę przy podejmowaniu decyzji.
Zrozumienie terapii uzupełniającej
W przypadku wykrycia czerniaka, zanim rozprzestrzeni się on na odległe obszary ciała (zanim osiągnie stadium 4), operacja daje szansę na wyleczenie. Niestety, niektóre czerniaki mają tendencję do nawrotów (nawrotów) nawet po udanej operacji. Kiedy tak się dzieje, uważa się, że niektóre komórki rakowe zostały po operacji, ale jest ich zbyt mało, aby można je było wykryć za pomocą obecnie dostępnych badań obrazowych.
Chemioterapia, którą osoby z rakiem piersi czasami otrzymują po operacji piersi, jest formą terapii uzupełniającej, którą wiele osób zna.
Podobnie jak w przypadku terapii uzupełniającej czerniaka, leczenie ma na celu zmniejszenie ryzyka nawrotu po leczeniu podstawowym (operacyjnym).
Chociaż od dawna wiadomo, że czerniak może nawracać, w przeciwieństwie do raka piersi, skuteczne i stosunkowo dobrze tolerowane terapie ograniczające nawroty są znacznie nowszym postępem.
Kiedy jest zalecane?
To, czy zalecana jest terapia uzupełniająca, zależy od stadium i innych cech guza.
Definiowanie czerniaków wysokiego ryzyka
Czerniaki wysokiego ryzyka (te, które mają znaczne ryzyko nawrotu) obejmują te, które:
- mają wyższy stopień zaawansowania guza, szczególnie IIIB i IIIC
- są owrzodzone
- mają grubość większą niż 4 milimetry
- rozprzestrzenił się na węzły chłonne
Terapia uzupełniająca i etap
To, czy zalecana jest terapia uzupełniająca, zależy od stadium choroby, ale ważne jest, aby pamiętać, że na każdym etapie może występować wiele różnych typów czerniaka, ponieważ nie dwa guzy (nawet guzy w tym samym stadium) są identyczne. Z tego powodu lekarz może zalecić terapię uzupełniającą w przypadku czerniaka we wcześniejszym stadium, który dotyczy, lub zamiast tego zalecić rezygnację z leczenia uzupełniającego w przypadku guza w wyższym stadium.
Wczesny etap (etap I i IIA)
W przypadku guzów w bardzo wczesnym stadium, takich jak te w stadium I i stadium IIA, operacja zwykle daje wyleczenie, a leczenie uzupełniające nie byłoby zalecane (toksyczność terapii uzupełniającej znacznie przewyższałaby jej potencjalne korzyści).
Lokalnie zaawansowane: stadium IIIB, IIIC i niektóre czerniaki IIIA
Natomiast osoby, które mają stadium IIIB lub IIIC (w oparciu o wersję 7 wytycznych dotyczących stopniowania), mają bardzo wysokie ryzyko nawrotu. Pomimo usunięcia (całkowitej resekcji) raka, tylko 32% osób w stadium IIIB i 11% osób w stadium IIIC przeżyło pięć lat po operacji bez nawrotu. W takim przypadku leczenie uzupełniające w celu zmniejszenia nawrotów prawdopodobnie znacząco poprawia przeżycie, a korzyści z leczenia uzupełniającego zwykle przewyższają ryzyko.
Terapia adjuwantowa (z Opdivo) jest również zatwierdzona dla osób z czerniakiem w stadium IIIA, które mają co najmniej jeden mikroprzerzut do węzłów chłonnych.
„Etapy graniczne”: etap IIB, IIC i niektóre IIIA
Istnieje grupa między tymi dwoma etapami, w której nadal nie jest pewne, czy terapia adiuwantowa jest korzystna, czy nie, na przykład guzy w stadium IIB, stadium IIC lub niektóre w stadium IIIA. W przypadku tych guzów istnieje zwiększone ryzyko nawrotu, ale często ryzyko to jest mniejsze niż 20%. Nie wykazano, aby leczenie interferonem wpłynęło na przeżycie, ale immunoterapia lub terapia celowana mogą, a badania kliniczne oceniające możliwe korzyści są w toku.
Osoby z guzami należącymi do tej kategorii mogą chcieć porozmawiać ze swoimi lekarzami o możliwości wzięcia udziału w jednym z tych badań.
Inne czynniki, które mogą mieć wpływ na leczenie
Oprócz stopnia zaawansowania, inne czynniki, które są brane pod uwagę przy rozważaniu terapii uzupełniającej, to wiek, obecność innych schorzeń (chorób współistniejących), zdolność osoby do tolerowania leczenia i preferencje pacjenta co do leczenia.
Leczenie
W 1996 r. Zarejestrowano pierwszą terapię uzupełniającą, interferon alfa2b w leczeniu czerniaka. Interferon podawany w dużej dawce (ale nie w małej dawce) przyniósł pewne korzyści w zmniejszaniu ryzyka nawrotu, ale tylko minimalny wpływ na całkowite przeżycie.
Skuteczność terapii adiuwantowej wzrosła w 2015 roku wraz z zatwierdzeniem pierwszego leku immunoterapeutycznego. Obecnie dostępne są trzy różne leki immunoterapeutyczne, a także terapia celowana (połączenie inhibitora BRAF i inhibitora MEK) zatwierdzonych jako opcje, a interferon jest obecnie rzadko stosowany w tej sytuacji, przynajmniej początkowo. Ponadto w badaniach klinicznych oceniane są inne opcje.
Chociaż stosowanie immunoterapii i terapii celowanej w leczeniu uzupełniającym czerniaka we wczesnym stadium jest stosunkowo nowe, leki te zostały wcześniej zatwierdzone do leczenia czerniaka przerzutowego (stadium IV), dlatego lekarze stosujący te leki są bardzo dobrze zaznajomieni z ich skutkami ubocznymi i ryzykiem.
Leki immunoterapeutyczne
Istnieje kilka różnych rodzajów immunoterapii, które są lekami działającymi poprzez wykorzystanie układu odpornościowego lub zasad układu odpornościowego do walki z rakiem. Interferon jest cytokiną (modulatorem układu odpornościowego), która działa poprzez akcentowanie zdolności komórek odpornościowych do walki z rakiem i była podstawą terapii adiuwantowej od jej zatwierdzenia w 1996 r. Do zatwierdzenia pierwszego inhibitora punktu kontrolnego w 2015 r.
Obecnie istnieją trzy inhibitory punktów kontrolnych, które można stosować jako terapię uzupełniającą. Leki te zasadniczo „zdejmują maskę” komórek rakowych, aby układ odpornościowy mógł je rozpoznać i zaatakować. Obecnie istnieją trzy inhibitory punktów kontrolnych, które można stosować jako terapię uzupełniającą i chociaż stosowanie „nowego” leku może wydawać się niepokojące, leki te były wcześniej stosowane w przypadku czerniaka przerzutowego (stadium IV), a także innych typów raka.
Celowanie w PD-1 i PD-L1Yervoy (Ipilimumab)
Yervoy (ipilimumab) był pierwszym inhibitorem punktu kontrolnego zatwierdzonym jako terapia uzupełniająca czerniaka w 2015 roku i wykazano, że znacznie wydłuża czas przeżycia bez nawrotów w porównaniu z placebo. W terapii uzupełniającej jest obecnie zwykle zastępowany przez Opdivo lub Keytruda, ale nadal może być stosowany w przypadku czerniaków, które postępują podczas leczenia tymi lekami.
Opdivo (niwolumab)
Badanie z 2017 r. Opublikowane w The New England Journal of Medicine porównali stosowanie Opdivo (niwolumab) z Yervoy w leczeniu uzupełniającym.
Stwierdzono, że Opdivo zapewnia znacznie dłuższe przeżycie wolne od nawrotów niż Yervoy przy mniejszej częstości występowania działań niepożądanych. Z tego powodu Opdivo stał się preferowanym inhibitorem punktu kontrolnego do stosowania w leczeniu uzupełniającym.
W badaniu kontrolnym Opdivo również wydawał się przynosić trwałe korzyści w porównaniu z Yervoy, i ta korzyść była obecna niezależnie od stadium czerniaka, testów biomarkerów, które przewidują odpowiedź na inhibitory punktu kontrolnego (ekspresja PD-L1), czy nie. Obecna była mutacja BRAF.
Keytruda (pembrolizumab)
Keytruda (pembrolizumab) jest obecnie również opcją leczenia uzupełniającego. Badanie z 2018 roku w The New England Journal of Medicine przyjrzeli się korzyściom i skutkom ubocznym Keytrudy w porównaniu z placebo w przypadku czerniaka w stadium III po operacji. Podobnie jak Opdivo, Keytruda doprowadziła do znacznie dłuższego czasu przeżycia wolnego od nawrotów bez nowych efektów toksycznych.
Terapia celowana
Alternatywa dla immunoterapii jest dostępna dla około 50% osób z czerniakiem skóry (skórnym), który zawiera mutację BRAF. Terapie celowane działają poprzez celowanie w określone ścieżki wzrostu komórek nowotworowych, a dzięki tej „precyzyjnej” terapii (medycyna precyzyjna) leki te często mają znacznie mniej skutków ubocznych niż leki stosowane w chemioterapii.
Aktualnie zatwierdzonym leczeniem jest połączenie inhibitora BRAF Taflinar (dabrafenib) i inhibitora MEK Mekinist (trametynib). Niektórzy badacze argumentowali, że efekty terapii celowanej mogą być bardziej przejściowe niż immunoterapia, chociaż badanie z 2018 r Journal of Clinical Oncology znalazł przedłużoną korzyść z tego schematu.
W przeciwieństwie do dalszego stosowania terapii celowanej w przypadku czerniaka z przerzutami (terapia celowana kontrolująca, ale nie lecząca choroby), leczenie jest kontynuowane tylko przez rok, gdy jest stosowane jako leczenie uzupełniające. (Możliwe zalety i wady tych różnych metod leczenia omówiono poniżej).
Badania kliniczne
Ponieważ leczenie czerniaka postępuje szybko, a każde obecnie zatwierdzone leczenie było kiedyś badane w badaniu klinicznym, zaleca się rozważenie badań klinicznych u osób z większością stadiów czerniaka. Oprócz badań nad połączeniami leków immunoterapeutycznych, niższymi dawkami leków immunoterapeutycznych i nie tylko, oceniane są również nowe terapie, takie jak szczepionki adiuwantowe. Dodatkowo stosowanie tych zabiegówprzed operacją (terapia neoadiuwantowa) jest rozważana jako potencjalna opcja.
Skutki uboczne
Podobnie jak w przypadku każdego leku, leczenie stosowane jako terapia uzupełniająca może powodować skutki uboczne i interakcje.
Leki immunoterapeutyczne
Skutki uboczne inhibitorów punktów kontrolnych mogą się różnić w zależności od leku i, jak wspomniano powyżej, są zwykle bardziej nasilone w przypadku leku Yervoy niż w przypadku leku Opdivo lub Keytruda.
Najczęstsze działania niepożądane obejmują wysypkę, biegunkę, kaszel, nudności i zmęczenie, chociaż czasami mogą wystąpić poważne reakcje.
Często występują również zaburzenia endokrynologiczne, takie jak niedoczynność tarczycy. Wydaje się, że te leki nie działają tak dobrze u niektórych osób, które są również leczone sterydami lub niektórymi antybiotykami. Osoby z chorobami autoimmunologicznymi w wywiadzie, osoby biorące przeszczep lub osoby o niskim stanie sprawności mogą nie być dobrymi kandydatami do stosowania tych leków.
Terapia celowana
Typowe skutki uboczne połączenia Taflinar i Mekinist obejmują gorączkę, wysypkę, bóle głowy, biegunkę i bóle stawów. Czasami występują bardziej poważne działania niepożądane, które mogą obejmować krwawienie lub perforację jelit lub inne problemy z krwawieniem, zakrzepy krwi, niewydolność serca i problemy z oczami.
Podejmowanie decyzji o leczeniu
Są dwie decyzje, które ludzie będą musieli podjąć wraz ze swoimi lekarzami: czy otrzymać terapię uzupełniającą, czy nie i który lek zastosować, jeśli odpowiedź brzmi tak.
Wybór leczenia a brak leczenia
Ważne jest, aby ludzie pracowali z lekarzem, aby dokładnie rozumieli zarówno korzyści, jak i ryzyko związane z leczeniem.Terapia uzupełniająca może zmniejszyć ryzyko nawrotu, ale także zwiększa skutki uboczne. Chociaż ogólne wytyczne są rozpatrywane według etapów, czynniki te różnią się w zależności od poszczególnych osób i poszczególnych guzów.
Ważne jest również rozważenie osobistych preferencji, ponieważ niektórzy ludzie są skłonni tolerować wszelkie skutki uboczne, aby zwiększyć szansę na przeżycie, a inni wolą mieć lepszą jakość życia, nawet jeśli ryzyko nawrotu jest większe.
Wybór najlepszej opcji leczenia
Obecnie istnieją kontrowersje co do idealnego leczenia uzupełniającego dla osób z mutacją BRAF (BRAF V600E lub BRAF V600K). W chwili obecnej mamy tylko oddzielne badania pokazujące skuteczność zarówno immunoterapii, jak i terapii celowanej, ale nie mamy badań porównujących te dwie opcje pod względem skuteczności lub skutków ubocznych. Poszczególne badania są trudne do porównania, ponieważ niektóre badania obejmowały osoby z czerniakiem w stadium IIIA, a inne nie.
Ponieważ immunoterapia ma trwalszą odpowiedź niż terapia celowana w czerniaku w stadium IV (immunoterapia może skutkować kontynuacją kontroli guza nawet po jego zatrzymaniu, ale w przypadku terapii celowanej guz jest kontrolowany tylko tak długo, jak długo trwa leczenie) niektórzy lekarze preferują immunoterapię u pacjentów z mutacją BRAF lub bez niej. Inni twierdzą, że terapia celowana może działać inaczej jako leczenie uzupełniające, a niektóre badania sugerują, że tak właśnie jest.
Częstość nawrotów
Patrząc na odpowiedź z innego punktu widzenia, niektórzy lekarze biorą pod uwagę naturalną historię choroby i fakt, że wiele z tych nowotworów powraca nawet po leczeniu uzupełniającym. W tym scenariuszu niektórzy argumentowali, że terapia celowana może być stosowana jako leczenie uzupełniające (ponieważ może być lecznicza jako leczenie uzupełniające, ale nie jest leczeniem przerzutowego czerniaka).
Jak przyjmuje się leki
Sposób stosowania leku jest czasami ważny dla ludzi przy wyborze opcji. Taflinar i Mekinist są przyjmowane doustnie codziennie, podczas gdy leki immunoterapeutyczne są podawane dożylnie (i wymagają podróży do centrum infuzyjnego) co dwa tygodnie do czterech tygodni.
Skutki uboczne
Niektórzy ludzie mogą tolerować profil skutków ubocznych jednego leczenia w porównaniu z innym lub być bardziej zaniepokojeni krótkoterminowymi lub długoterminowymi skutkami ubocznymi. Opdivo (niwolumab) zwykle powoduje mniejszą toksyczność niż Taflinar i Mekinist, ale Opdivo jest bardziej narażone na trwałą toksyczność. Ogólnie rzecz biorąc, około 10% osób stosujących immunoterapię lub terapię celowaną przerywa leczenie z powodu skutków ubocznych.
Istnieją również różnice w kosztach (i zakres ubezpieczenia), które mogą odgrywać rolę w decyzji.
Słowo od Verywell
Medycyna zmienia się bardzo szybko i chociaż zachęcający jest fakt, że obecnie istnieje o wiele więcej możliwości leczenia czerniaka, istnieje również więcej decyzji, które należy podjąć w odniesieniu do leczenia. Ważne jest, aby być swoim własnym adwokatem pod swoją opieką i zadawać pytania. Uzyskanie drugiej opinii nigdy nie było ważniejsze i wiele osób decyduje się na wizytę u lekarzy specjalizujących się w leczeniu czerniaka w jednym z większych ośrodków onkologicznych wyznaczonych przez National Cancer Institute.
Terapia immunologiczna raka prostaty