Zawartość
Kiedy napotkasz termin dozwolona kwota w wyjaśnieniu świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego, może to spowodować pewne zamieszanie. Jest to łączna kwota, według której Twoja firma ubezpieczeniowa uważa, że Twój lekarz powinien otrzymać zapłatę za udzieloną mu opiekę. Dozwolona kwota jest obsługiwana inaczej, jeśli korzystasz z dostawcy w sieci, niż w przypadku dostawcy spoza sieci.Dozwolona kwota z opieką w sieci
Jeśli korzystałeś z usługodawcy, który jest w sieci z Twoim planem zdrowotnym, dozwolona kwota to obniżona cena Twojego planu opieki zdrowotnej zarządzanej opieki, wynegocjowanej z wyprzedzeniem dla tej usługi. Zazwyczaj dostawca działający w sieci wystawia rachunek więcej niż dozwolona kwota, ale otrzyma tylko dozwoloną kwotę. Nie musisz nadrabiać różnicy między dozwoloną kwotą a faktyczną kwotą zafakturowaną, gdy korzystasz z dostawcy w sieci; Twój dostawca musi po prostu odpisać tę część naliczonej kwoty, która przekracza dozwoloną kwotę. To jedna z zabezpieczeń konsumenta, jakie daje korzystanie z usług dostawcy w sieci.
Nie oznacza to jednak, że nic nie zapłacisz. Płacisz część całkowitej dozwolonej kwoty w formie współpłaty, współubezpieczenia lub odliczenia. Twój ubezpieczyciel zdrowotny opłaca pozostałą dozwoloną kwotę.
Wszelkie opłaty przekraczające dozwoloną kwotę nie są dozwolone. Dostawca opieki zdrowotnej nie otrzyma za to zapłaty. Jeśli twój EOB ma kolumnę dla kwota niedozwolona, jest to zniżka wynegocjowana z ubezpieczycielem przez ubezpieczyciela.
Dla wyjaśnienia na przykładzie, być może standardowa opłata za wizytę w gabinecie lekarskim wynosi 150 USD. Ale ona i twój ubezpieczyciel zgodzili się na wynegocjowaną stawkę 110 dolarów. Kiedy zobaczysz ją podczas wizyty w biurze, jej rachunek będzie wskazywał 150 USD, ale dozwolona kwota będzie wynosić tylko 110 USD. Pozostałe 40 dolarów nie zostanie wypłacone, ponieważ kwota ta przekracza dozwoloną kwotę. Część z dozwolonej kwoty 110 USD, którą musisz zapłacić, będzie zależeć od warunków Twojego planu zdrowotnego. Jeśli na przykład masz 30 dolarów na wizytę w biurze, zapłacisz 30 USD, a ubezpieczenie zapłaci 80 USD. Ale jeśli masz plan zdrowotny podlegający wysokiemu odliczeniu, który liczy wszystko do odliczenia, a nie osiągnąłeś jeszcze udziału własnego na rok, zapłacisz pełne 110 USD.
Dozwolona kwota w przypadku opieki poza siecią
Jeśli korzystałeś z usług dostawcy spoza sieci, dozwoloną kwotą jest cena, którą firma ubezpieczeniowa określiła jako zwykłą, zwyczajową i rozsądną opłatę za tę usługę. Dostawca spoza sieci może obciążyć dowolną kwotę, którą wybierze i nie musi odpisywać żadnej jej części. Twój plan zdrowotny nie ma umowy z dostawcą spoza sieci, więc nie ma negocjowanej zniżki. Ale kwota, którą płaci twój plan zdrowotny, będzie oparta na dozwolonej kwocie, a nie na kwocie zafakturowanej.
W przypadku dostawcy spoza sieci ubezpieczyciel obliczy współubezpieczenie na podstawie dozwolonej kwoty, a nie kwoty zafakturowanej. Zapłacisz za wszelkie współpłacenie, współubezpieczenie lub należne odliczenia poza siecią; Twój ubezpieczyciel zapłaci resztę dozwolonej kwoty.
Sposób, w jaki dostawca spoza sieci obsługuje część rachunku przekraczającą dozwoloną kwotę, może się różnić. W niektórych przypadkach, zwłaszcza jeśli wynegocjowałeś to z wyprzedzeniem, dostawca zniesie tę nadwyżkę. W innych przypadkach dostawca obciąży Cię różnicą między dozwoloną kwotą a pierwotnymi opłatami. Nazywa się to rozliczeniem salda i może Cię dużo kosztować. W niektórych okolicznościach rachunek za saldo jest zaskoczeniem dla pacjenta, ponieważ korzystał on ze szpitala należącego do sieci i nie zdawał sobie sprawy, że jeden lub więcej lekarzy (lub innych pracowników służby zdrowia), którzy prowadzili leczenie, nie było sieci.
Dlaczego ubezpieczyciele zdrowotni przydzielają dozwoloną kwotę na opiekę poza siecią? To mechanizm ograniczający ich ryzyko finansowe. Ponieważ plany opieki zdrowotnej nie mogą kontrolować kosztów spoza sieci za pomocą wstępnie wynegocjowanych rabatów, muszą je kontrolować, przypisując górny limit do rachunku.
Załóżmy, że Twój plan zdrowotny wymaga, abyś płacił 50% współubezpieczenia za opiekę poza siecią. Bez wcześniej wynegocjowanej umowy dostawca spoza sieci mógłby pobrać opłatę w wysokości 100 000 USD za zwykłą wizytę w biurze. Jeśli w Twoim planie zdrowotnym nie przewidziano dozwolonej kwoty, byłby zobowiązany zapłacić 50 000 USD za wizytę w gabinecie, która normalnie może kosztować 250 USD. Twój plan ochrony zdrowia chroni się przed tym scenariuszem, przypisując dozwoloną kwotę usługom spoza sieci.
Niestety, chroniąc się przed nieracjonalnymi zarzutami, przenosi ciężar radzenia sobie z tymi nieracjonalnymi zarzutami na Ciebie. Jest to wyraźna wada korzystania z opieki poza siecią i jest powodem, dla którego opłaty za opiekę poza siecią należy zawsze negocjować z wyprzedzeniem.