Zawartość
- Co to jest buprenorfina?
- Jak to działa
- Administracja
- Skutki uboczne
- Co mówią badania
- Przepisywanie buprenorfiny
Chociaż lekarze podstawowej opieki zdrowotnej mogą przepisywać opioidy na przewlekły ból, niechętnie to robią z obawy przed przedawkowaniem lub uzależnieniem pacjenta. Dla większości lekarzy pierwszego kontaktu perspektywa długotrwałego podawania pacjentom opioidów jest zbyt stresująca i szybko kieruje ich do specjalistów od bólu.
Pomimo niechęci do leczenia przewlekły ból staje się coraz częstszy. Ponieważ zdecydowana większość osób z przewlekłym bólem jest obecna u lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, przełomem byłoby, gdybyśmy mieli jakąś bezpieczną i skuteczną alternatywę dla opioidów - niektóre leki, które lekarze ci mogliby przepisać. Lek o nazwie buprenorfina może pewnego dnia pomóc temu zaradzić.
Co to jest buprenorfina?
Buprenorfina należy do klasy leków zwanych częściowymi agonistami-antagonistami opioidów. Oprócz innego leku, który łączy buprenorfinę i nalokson (Suboxone), buprenorfina jest stosowana jako opioidowa terapia zastępcza w leczeniu uzależnienia od opioidów (uzależnienia od heroiny lub narkotyków na receptę). Leki te zapobiegają objawom odstawienia, gdy osoba uzależniona od opioidów przestaje przyjmować opioidy.
Buprenorfina jest półsyntetyczną, opioidową pochodną alkaloidu opium, tebainy, występującego w maku lekarskim (Papaver somniferum). Zsyntetyzowanie leku zajęło badaczom dziesiątki lat, a zanim angielska firma farmaceutyczna w końcu podbiła go w 1966 r., Wiele nieudanych prób. W 1978 r. Wprowadzono dożylną postać buprenorfiny, a następnie podjęto ją podjęzykową (pod językiem) iterację. w 1982 r. W 1985 r. buprenorfina została wprowadzona w Stanach Zjednoczonych jako opioidowy lek przeciwbólowy.
Jak to działa
Buprenorfina ma bardzo specyficzne mechanizmy działania, które sprawiają, że jest ona godna pozazdroszczenia nie tylko w leczeniu uzależnienia od opioidów, ale prawdopodobnie także przewlekłego bólu.
Po pierwsze, buprenorfina ma wysokie powinowactwo wiązania do receptora opioidowego μ, który jest odpowiedzialny za uśmierzanie bólu. Ponadto buprenorfina dysocjuje wolno od receptora μ-opioidowego, co oznacza, że dłużej pozostaje związana z receptorem i ma przedłużone działanie.
Po drugie, chociaż buprenorfina bardzo lubi receptor opioidowy μ, działa tylko jako częściowy agonista receptora μ-opioidowego, co oznacza, że chociaż buprenorfina zapobiega odstawieniu opioidów, jej działanie jest słabsze niż opioidy.
Po trzecie, buprenorfina jest pełnym antagonistą receptora opioidowego κ. Aktywacja receptora opioidowego κ skutkuje euforycznym i psychotycznym działaniem opioidów. Innymi słowy, buprenorfina nie sprawi, że będziesz „na haju”.
Administracja
Jak wspomniano wcześniej, nalokson jest często łączony z buprenorfiną w postaci Suboxone. Nalokson jest krótko działającym antagonistą receptorów opioidowych. W połączeniu w małych dawkach z buprenorfiną nalokson może przeciwdziałać niebezpiecznym skutkom ubocznym opioidów, w tym depresji oddechowej, uspokojeniu i niedociśnieniu, bez zmniejszania działania przeciwbólowego lub łagodzenia bólu. Ponadto dodatek naloksonu do buprenorfiny działa jako środek odstraszający przed nadużywaniem substancji.
Według NIH: „Buprenorfina występuje w postaci tabletki podjęzykowej. Połączenie buprenorfiny i naloksonu występuje w postaci tabletki podjęzykowej (Zubsolv) i podjęzykowej folii (Suboxone) do pobrania pod język i jako błony policzkowej ( Bunavail), aby zastosować ją między dziąsłem a policzkiem ”.
Buprenorfina jest również dostępna w postaci plastra przezskórnego, postaci dożylnej, a ostatnio w sprayu podjęzykowym. W grudniu 2017 roku ogłoszono, że FDA dokonuje przeglądu nowego podjęzykowego sprayu do leczenia ostrego bólu.
Skutki uboczne
Chociaż buprenorfina i Suboxone nie są tak niebezpieczne jak opioidy, mogą mieć negatywne skutki uboczne, w tym:
- Ból pleców
- Rozmazany obraz
- Zaparcie
- Trudności ze snem
- Drętwienie ust
- Bół głowy
- Ból brzucha
- Ból języka
Poważniejsze skutki uboczne, takie jak trudności w oddychaniu lub obrzęk ust lub języka, wymagają natychmiastowej pomocy lekarskiej. Co ważne, mieszanie buprenorfiny z innymi lekami, takimi jak benzodiazepiny, może być śmiertelne.
Co mówią badania
W systematycznym przeglądzie opublikowanym w grudniu 2017 r. Aiyer i współautorzy zbadali skuteczność buprenorfiny w leczeniu przewlekłego bólu.Naukowcy przeanalizowali 25 randomizowanych, kontrolowanych badań obejmujących pięć preparatów buprenorfiny:
- Dożylna buprenorfina
- Podjęzykowa buprenorfina
- Podjęzykowa buprenorfina / nalokson (Suboxone)
- Buprenorfina podpoliczkowa
- Buprenorfina podawana przezskórnie
Ogólnie naukowcy odkryli, że 14 z 25 badań sugerowało, że buprenorfina w jakimkolwiek preparacie była skuteczna w leczeniu przewlekłego bólu. Dokładniej, 10 z 15 badań wykazało, że buprenorfina podawana przezskórnie jest skuteczna, a dwa z trzech badań wykazały, że buprenorfina podawana podpoliczkowo jest skuteczna. Tylko w jednym z sześciu badań wykazano, że buprenorfina podawana podjęzykowo lub dożylnie była skuteczna w leczeniu bólu przewlekłego. Co ważne, w żadnym z badań nie odnotowano żadnych poważnych działań niepożądanych, co wskazuje, że buprenorfina jest bezpieczna.
W 2014 roku Cote i współautorzy opublikowali systematyczny przegląd oceniający skuteczność podjęzykowej buprenorfiny w leczeniu przewlekłego bólu. Chociaż większość analizowanych przez nich badań była obserwacyjna i niskiej jakości, naukowcy odkryli, że podjęzykowa buprenorfina była skuteczna w leczeniu przewlekłego bólu. W szczególności Cote i współautorzy opracowali następującą listę potencjalnych korzyści buprenorfiny:
- Zwiększona skuteczność w bólu neuropatycznym dzięki unikalnemu profilowi farmakologicznemu.
- Łatwość stosowania u osób w podeszłym wieku iz zaburzeniami czynności nerek ze względu na minimalny wpływ na okres półtrwania i metabolity.
- Mniejsza immunosupresja w porównaniu z morfiną i fentanylem na podstawie bardzo ograniczonych dowodów z prac przedklinicznych i klinicznych.
- Efekt pułapowy dla depresji oddechowej, gdy jest stosowany bez innych środków działających hamująco na ośrodkowy układ nerwowy, być może dlatego, że wewnętrzna aktywność wywoływania znieczulenia może być mniejsza niż w przypadku depresji oddechowej.
- Mniejszy wpływ na hipogonadyzm, jak wykazano w terapii podtrzymującej.
- Mniejszy rozwój tolerancji, prawdopodobnie przez antagonizm receptora kappa lub agonizm podobny do receptora opioidowego (ORL-1).
- Działanie przeciwbólowe, być może z powodu antagonizmu receptora kappa lub agonizmu ORL-1.
- Działanie przeciwdepresyjne u pacjentów nieodpowiadających na terapię konwencjonalną.
Co ciekawe, postawiono hipotezę, że ze względu na swoje właściwości wiążące buprenorfina może pomóc osobom, u których występuje hiperalgezja wywołana przez opioidy.
W artykule z 2011 roku zatytułowanym „Kompleksowy przegląd hiperalgezji wywołanej opioidami” Lee i współautorzy przeczulicy bólowej wywołanej opioidami, jak następuje:
„Przeczulicę bólową wywołaną opioidami (OIH) definiuje się jako stan uczulenia nocyceptywnego wywołanego ekspozycją na opioidy. Stan ten charakteryzuje się paradoksalną reakcją, w wyniku której pacjent otrzymujący opioidy w celu leczenia bólu może w rzeczywistości stać się bardziej wrażliwy na określone bodźce bolesne. Rodzaj odczuwanego bólu może być taki sam jak ból podstawowy lub może różnić się od pierwotnego bólu podstawowego. OIH wydaje się być odrębnym, dającym się zdefiniować i charakterystycznym zjawiskiem, które może wyjaśniać utratę skuteczności opioidów u niektórych pacjentów ”.
Warto zauważyć, że ból nocyceptywny to ostry ból wynikający z uszkodzenia części ciała. Postawiono hipotezę, że buprenorfina ma właściwości antynocyceptywne.
W artykule z 2014 roku opublikowanym w Anestezjologia, Chen i współautorzy piszą co następuje:
„Wykazano, że buprenorfina odwraca przeczulicę bólową wywołaną przez opioidy, poprzez„ antynocycepcję wywołaną buprenorfiną ”. Ponadto buprenorfina jest antagonistą receptora κ i może konkurować z działaniem dynorfiny rdzeniowej, endogennego agonisty receptora κ. Ponieważ zwiększa się poziom dynorfiny rdzeniowej po ekspozycji na opioidy i przyczynia się do OIH, ten konkurencyjny wpływ buprenorfiny na miejsce wiązania receptora κ może osłabiać działanie dynorfiny rdzeniowej, powodując zmniejszenie OIH ”.
Przepisywanie buprenorfiny
W Stanach Zjednoczonych buprenorfina jest już w ograniczonym stopniu stosowana w leczeniu bólu przewlekłego. Suboxone jest przepisywany poza wskazaniami do leczenia bólu przewlekłego. Ponadto w Stanach Zjednoczonych dostępny jest system transdermalny z buprenorfiną do leczenia silnego bólu przewlekłego. Nie ma jednak zgodnej opinii co do skuteczności stosowania buprenorfiny w tym celu.
Obecnie nieliczne badania oceniające wpływ buprenorfiny na przewlekły ból są zbyt zróżnicowane pod względem podejść i dlatego są zbyt trudne do porównania.
Zanim przepisanie buprenorfiny na leczenie przewlekłego bólu stanie się praktyką opartą na dowodach, należałoby rozwiązać wiele problemów. Na przykład obecne badania wykorzystują różne skale oceny bólu przy ocenie skuteczności, dostarczając w ten sposób niespójnych analiz. Skale oceny bólu w badaniach dotyczących buprenorfiny musiałyby zostać ujednolicone. Ponadto strategie dawkowania i droga podawania musiałyby zostać zbadane pod kątem różnych objawów przewlekłego bólu.
Gdyby przepisywanie buprenorfiny na przewlekły ból miało kiedykolwiek opierać się na dowodach, lekarze podstawowej opieki zdrowotnej byliby rzekomo przygotowani do tej praktyki. W 2000 roku amerykańska ustawa o leczeniu uzależnień od narkotyków upoważniła lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej do prowadzenia terapii zastępczej opioidami przy użyciu leków z wykazu III, IV i V. W 2002 roku FDA zatwierdziła leczenie ambulatoryjne buprenorfiną, określając ją jako lek z harmonogramu III.
Aby móc przepisać buprenorfinę w warunkach ambulatoryjnych, lekarz pierwszego kontaktu musi tylko ukończyć ośmiogodzinne szkolenie. Niemniej jednak niewielu lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej uzyskało uprawnienia do przepisywania buprenorfiny.
Chociaż wielu lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej najprawdopodobniej najeżyłoby się na tę sugestię, nie byłoby wielkim przesadą myślenie, że lekarze pierwszego kontaktu mogliby pewnego dnia leczyć przewlekły ból w warunkach ambulatoryjnych za pomocą buprenorfiny. Oprócz lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, którzy mogą przepisywać buprenorfinę, CDC ma również wytyczne dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej dotyczące leczenia przewlekłego bólu opioidami.
Zasadniczo wytyczne CDC zalecają lekarzom pierwszego kontaktu przepisywanie opioidów w przypadku bólu przewlekłego tylko wtedy, gdy leczenie nieopioidowe jest niewystarczające, oraz przepisywanie opioidów w możliwie najniższej dawce. W tym kontekście buprenorfinę można zasadniczo uznać za alternatywę opioidową.