Zawartość
- Co to jest głęboka stymulacja mózgu?
- Jak działa głęboka stymulacja mózgu?
- Kto jest kandydatem do głębokiej stymulacji mózgu?
- Wybór operacji głębokiej stymulacji mózgu
- Procedura Głębokiej Stymulacji Mózgu
- Po operacji głębokiej stymulacji mózgu
- Programowanie neurostymulatora
- Długoterminowe skutki głębokiej stymulacji mózgu
- Specjalne środki ostrożności po głębokiej stymulacji mózgu
Co to jest głęboka stymulacja mózgu?
Głęboka stymulacja mózgu (DBS) to zabieg neurochirurgiczny wykorzystujący wszczepione elektrody i stymulację elektryczną do leczenia zaburzeń ruchowych związanych z chorobą Parkinsona (PD), drżeniem samoistnym, dystonią i innymi schorzeniami neurologicznymi.
Lekarze mogą stosować DBS w przypadku zaburzeń ruchu lub schorzeń neuropsychiatrycznych, gdy leki są mniej skuteczne lub gdy ich skutki uboczne zakłócają codzienne czynności.
Jak działa głęboka stymulacja mózgu?
Ruchowe objawy choroby Parkinsona i innych schorzeń neurologicznych są spowodowane przez zdezorganizowane sygnały elektryczne w obszarach mózgu, które kontrolują ruch. Jeśli się powiedzie, DBS przerywa nieregularne sygnały, które powodują drżenie i inne objawy ruchowe.
Po serii testów określających optymalne umiejscowienie neurochirurdzy wszczepiają do mózgu jeden lub więcej drutów zwanych „odprowadzeniami”. Elektrody są połączone izolowanym przewodem przedłużającym do bardzo małego neurostymulatora (generatora elektrycznego) wszczepionego pod obojczyk osoby, podobnego do rozrusznika serca. Ciągłe impulsy prądu elektrycznego z neurostymulatora przechodzą przez przewody do mózgu.
Kilka tygodni po założeniu neurostymulatora lekarz programuje go tak, aby dostarczał sygnał elektryczny. Ten proces programowania może zająć więcej niż jedną wizytę w okresie tygodni lub miesięcy, aby upewnić się, że prąd jest odpowiednio dostosowany i zapewnia skuteczne wyniki. Dostosowując urządzenie, lekarz szuka optymalnej równowagi między poprawą kontroli objawów a ograniczeniem skutków ubocznych.
Kto jest kandydatem do głębokiej stymulacji mózgu?
DBS to coś więcej niż zabieg chirurgiczny. Obejmuje szereg ocen, procedur i konsultacji przed i po operacji, więc osoby zainteresowane leczeniem DBS powinny być przygotowane na poświęcenie czasu na proces.
Na przykład osoby, które nie mieszkają w pobliżu centrum medycznego oferującego operację DBS, mogą potrzebować dużo czasu na podróżowanie tam iz powrotem na wizyty.
Procedura, a także ocena przedoperacyjna i obserwacja pooperacyjna mogą być kosztowne w zależności od ubezpieczenia danej osoby. Chirurgia DBS to zatwierdzony przez FDA sposób leczenia choroby Parkinsona, a Medicare i większość prywatnych ubezpieczycieli pokrywa tę procedurę, ale zakres ubezpieczenia będzie zależał od indywidualnej polisy każdej osoby.
Przyszli pacjenci powinni mieć realistyczne oczekiwania co do wyników DBS. Chociaż DBS może złagodzić objawy ruchowe choroby Parkinsona i znacznie poprawić jakość życia u odpowiednio dobranych pacjentów, nie jest prawdopodobne, aby komukolwiek przywrócono doskonałe zdrowie.
Choroba Parkinsona
Trzy typy pacjentów z PD zazwyczaj odnoszą korzyści z DBS:
Pacjenci z niekontrolowanym drżeniem, u których leki nie były skuteczne.
Pacjenci z objawami, które dobrze reagują na leki, ale kiedy leki przestają działać, doświadczają poważnych fluktuacji motorycznych i dyskinez, pomimo dostosowania leków.
Pacjenci, u których objawy ruchowe mogą reagować na większe lub częstsze dawki leków, ale są do tego ograniczone ze względu na skutki uboczne.
Drżenie samoistne
Drżenie samoistne jest najczęstszym zaburzeniem ruchu, a DBS może być skuteczną terapią, szczególnie w ciężkich przypadkach, gdy potrząsanie może powodować kalectwo, ograniczając codzienne czynności, takie jak ubieranie się, golenie, jedzenie lub picie. Ponieważ drżenie jest jedynym objawem drżenia samoistnego, DBS może poprawić życie osób z tą chorobą i pomóc im normalnie funkcjonować.
Dystonia
Dystonia jest stosunkowo rzadkim zaburzeniem ruchowym, ale jej objawy - nieprawidłowe postawy i ruchy skrętne - mogą reagować na DBS, gdy leki nie przynoszą odpowiedniej ulgi. Indywidualna reakcja na DBS zależy od podstawowej przyczyny dystonii - czynnika genetycznego, wywołanego lekami lub innego. Jeśli przyczyna nie jest znana, lekarz prawdopodobnie wykona więcej badań w ramach DBS.
Warunki psychiatryczne
Niektóre niedawne badania sugerują, że osoby żyjące z depresją, zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi (OCD) lub zespołem Tourette'a mogą odnieść korzyści z operacji DBS. Potrzebne są dalsze badania, aby określić, czy DBS jest skuteczny w leczeniu zaburzeń psychiatrycznych i czy jakiekolwiek korzyści przewyższają ryzyko i skutki uboczne.
Wybór operacji głębokiej stymulacji mózgu
Zabieg DBS nie jest zalecany dla wszystkich osób z chorobą Parkinsona lub innymi zaburzeniami ruchu. Rozmowa z neurologiem specjalizującym się w zaburzeniach ruchowych może określić, czy dana osoba jest dobrym kandydatem do DBS.
Dlaczego lekarz może (lub nie może) wybrać głęboką stymulację mózgu
Według National Parkinson Foundation, idealnym kandydatem na chorobę Parkinsona do operacji DBS jest:
Objawy PD, które zakłócają codzienne czynności.
Wahania sprawności ruchowej spowodowane lekami przeciwpadaczkowymi (zjawisko „on-off”) z dyskinezą lub bez (mimowolne szarpnięcia, zwłaszcza ramion i głowy).
Utrzymująca się dobra reakcja na leki przeciwpadaczkowe, nawet jeśli ich działanie może minąć wcześniej niż w przeszłości.
Historia kilku różnych kombinacji leków PD pod nadzorem neurologa specjalizującego się w zaburzeniach ruchu.
Te czynniki * mogą sprawić, że dana osoba będzie mniej niż idealnym kandydatem do operacji DBS:
Trudności z utrzymaniem równowagi, chodzeniem lub „zamarzaniem” jako główny objaw niepełnosprawności.
Główny objaw trudności w mówieniu.
Ciągłe zamieszanie i problemy z pamięcią i myśleniem.
Stan psychiatryczny, taki jak depresja lub lęk, który nie poprawił się ani nie ustabilizował po zastosowaniu innego leczenia.
Kolejny stan, który zwiększa ryzyko powikłań chirurgicznych.
* Niektóre z tych czynników można leczyć. Posiadanie jednego lub więcej nie dyskwalifikuje osoby do przyszłej operacji DBS, ale lekarz może zalecić bardziej agresywną terapię skoncentrowaną na tych problemach przed operacją.
Testowanie przed głęboką stymulacją mózgu
W przypadku pacjentów z chorobą Parkinsona lekarz musi potwierdzić, że PD reaguje na lewodopę, określić, które objawy najprawdopodobniej zareagują na DBS i omówić je z pacjentem.
Aby osiągnąć te dwa cele, neurolog zajmujący się zaburzeniami ruchu zbada pacjenta pod nieobecność leków przeciw PD, a następnie ponownie po ich zażyciu. Obserwacja wpływu leków przeciwdepresyjnych na ruch i objawy niemotoryczne pomaga lekarzowi i pacjentowi zidentyfikować dobre objawy docelowe DBS.
Ocena poznawcza może pomóc określić zdolność osoby do uczestniczenia w zabiegu, co obejmuje przekazywanie lekarzowi informacji zwrotnej podczas operacji i podczas całego procesu dostosowania neurostymulatora. Ocena ta informuje również zespół o ryzyku pogorszenia stanu splątania lub problemów poznawczych po zabiegu.
Niektóre szpitale przeprowadzają również przegląd terapii zajęciowej lub ocenę mowy, języka i połykania. Psychiatra może zbadać osobę w celu ustalenia, czy stan taki jak depresja lub lęk wymaga leczenia przed zabiegiem DBS.
Procedura Głębokiej Stymulacji Mózgu
W niektórych przypadkach chirurg wprowadza zarówno elektrodę, jak i neurostymulator; w innych przypadkach dwie operacje można przeprowadzić oddzielnie, z neurostymulatorem wszczepionym kilka dni lub tygodni po założeniu elektrody.
Stereotaktyczna DBS vs. Interwencyjna DBS sterowana obrazem
Chirurgia stereotaktycznego DBS wymaga od pacjenta odstawienia leków. Podczas zabiegu rama stabilizuje głowę i zapewnia współrzędne, aby pomóc chirurgom skierować elektrodę do właściwego miejsca w mózgu. Pacjent otrzymuje znieczulenie miejscowe (lek znieczulający), aby zapewnić mu komfort na każdym kroku, a także łagodny środek uspokajający, który pomaga mu się zrelaksować.
Podczas operacji DBS pod kontrolą obrazu, takich jak interwencyjny rezonans magnetyczny (iMRI) lub tomografia komputerowa, pacjent często śpi w znieczuleniu ogólnym, podczas gdy chirurg wykorzystuje obrazy mózgu, aby doprowadzić elektrodę do celu.
Niektóre zaawansowane ośrodki oferują zarówno opcje stereotaktyczne, jak i pod kontrolą iMRI w chirurgii DBS. W takim przypadku lekarz i pacjent omówią, która procedura jest lepsza na podstawie wielu czynników.
Na przykład lekarz może zalecić procedurę obrazowania dzieciom, pacjentom z ekstremalnymi objawami, szczególnie niespokojnym lub przestraszonym lub tym, których odprowadzenia docierają do określonych części mózgu.
Generalnie operacja DBS przebiega zgodnie z tym procesem:
Ołów implantacji
Osoba zdejmuje ubranie, biżuterię lub inne przedmioty, które mogą przeszkadzać w zabiegu.
Po ogoleniu niewielkiej ilości włosów za linią włosów, zespół chirurga wstrzykuje znieczulenie miejscowe (lek znieczulający) w skórę głowy w celu umieszczenia ramy głowy.
Rama głowy (lub „aureola”) zostanie przymocowana do czaszki za pomocą śrub i pozostanie na miejscu podczas całego zabiegu, aby utrzymać głowę we właściwej pozycji.
Następnie zespół wykorzystuje CT lub MRI, aby wskazać docelowe miejsce w mózgu, do którego trafi odprowadzenie.
Po bardziej znieczulających lekach neurochirurg wierci niewielki otwór w czaszce, aby wprowadzić elektrodę.
Zespół rejestruje proces, gdy odprowadzenie przechodzi przez tkankę mózgową, aby zapewnić dokładne umieszczenie elektrody. Osoba może zostać poproszona o poruszanie twarzą, ręką lub nogą w określonych momentach podczas nagrywania.
Po umieszczeniu elektrody na miejscu podłącza się ją do zewnętrznego neurostymulatora. Stymulacja elektryczna podawana przez elektrodę przez krótki czas pomaga lekarzom sprawdzić, czy objawy ulegają poprawie lub czy pojawiają się skutki uboczne (takie jak skurcze mięśni lub zjawiska wizualne).
Do elektrody dołączany jest przedłużacz, który umieszcza się pod skórą głowy, łącząc elektrodę z neurostymulatorem.
Otwór w czaszce zamykany jest plastikową nasadką i szwami.
Rejestracja mikroelektrod
Rejestracja mikroelektrod (MER) wykorzystuje prąd elektryczny (5-100uA) o bardzo wysokiej częstotliwości (300 Hz), aby precyzyjnie zidentyfikować chirurgiczne miejsce implantacji głębokiego stymulatora mózgu (DBS). Technika ta została zapoczątkowana w Johns Hopkins i została zatwierdzona przez grupę roboczą ds. Chirurgii choroby Parkinsona przy Komisji ds. Oceny Terapii i Technologii Amerykańskiej Akademii Neurologii.
Ponieważ struktura mózgu każdej osoby jest różna, informacje uzyskane z MER dają dokładny cel ostatecznego umieszczenia DBS. Mikroelektroda umożliwia zespołowi chirurgicznemu wizualizację i słyszenie aktywności neuronalnej w różnych obszarach mózgu, aby zidentyfikować określone struktury w oparciu o unikalne wzorce aktywności neuronalnej. Pacjent musi być przytomny (nie w znieczuleniu ogólnym), aby MER mógł dostarczyć wysokiej jakości informacje.
Umiejscowienie neurostymulatora
Ta procedura odbywa się w znieczuleniu ogólnym, aby osoba śpi. Zespół chirurgiczny umieszcza neurostymulator pod zewnętrznymi warstwami skóry, zwykle tuż pod obojczykiem, ale czasami w klatce piersiowej lub brzuchu. Przedłużacz z elektrody jest przymocowany do neurostymulatora.
Po operacji głębokiej stymulacji mózgu
W szpitalu
Ogólnie pobyt w szpitalu po operacji DBS wynosi 24 godziny, ale może się wydłużyć w zależności od tego, jak szybko pacjent dochodzi do siebie i jest gotowy do powrotu do domu. Lekarz odwiedzi, upewni się, że osoba jest gotowa do wyjazdu i udzieli wskazówek dotyczących opieki domowej.
W domu
W domu ważne jest, aby nacięcia były czyste i suche. Lekarz udzieli pacjentowi szczegółowych informacji na temat kąpieli podczas gojenia się miejsca operacji. Jeśli są szwy, zostaną one usunięte podczas wizyty kontrolnej w gabinecie. Paski kleju, jeśli są obecne, należy przechowywać w stanie suchym i zazwyczaj odpadają w ciągu kilku dni.
Pacjent otrzyma magnes, którego można używać do włączania i wyłączania neurostymulatora zgodnie z warunkami zaleconymi przez lekarza.
Programowanie neurostymulatora
Po założeniu elektrod DBS i neurostymulatora pacjent wróci do lekarza w celu zaprogramowania neurostymulatora na optymalną stymulację elektryczną. Programowanie zwykle rozpoczyna się kilka tygodni po zabiegu DBS, chociaż niektórzy lekarze aktywują neurostymulator przed wypisaniem pacjenta ze szpitala po operacji.
Programowanie zajmuje dużo czasu i może wymagać kilku wizyt w celu dostosowania ustawień neurostymulatora. Jednocześnie lekarze zajmą się lekami pacjenta i ich dawkami, aby leki skutecznie działały wraz ze stymulacją elektryczną w celu kontrolowania objawów.
Nawet po dostosowaniu, pacjent będzie musiał okresowo przychodzić na badania kontrolne. Lekarz określa częstotliwość wizyt kontrolnych w zależności od konkretnej sytuacji każdego pacjenta.
Neurostymulator działa na baterii, która zwykle wystarcza na trzy do pięciu lat. Kiedy bateria zacznie się zużywać, lekarze mogą wymienić neurostymulator w trybie ambulatoryjnym. Istnieją również neurostymulatory wielokrotnego ładowania, które działają dłużej, ale wymagają regularnego ładowania.
Długoterminowe skutki głębokiej stymulacji mózgu
Operacja DBS może pomóc osobom z chorobą Parkinsona złagodzić objawy drżenia, sztywności, spowolnienia i dyskinez. Może również zmniejszyć dawkę leku potrzebną pacjentowi do leczenia PD.
Naukowcy, którzy obserwowali pacjentów po DBS, odkryli, że u wielu pacjentów objawy ustępują przez kilka lat po zabiegu i są w stanie samodzielnie jeść, korzystać z łazienki i karmić się. Pacjenci leczeni DBS z powodu zaburzeń ruchu mogą, ale nie muszą, odczuwać zmiany w pamięci, myśleniu lub nastroju.
Obecnie choroba Parkinsona jest postępującą chorobą, której nie można całkowicie zatrzymać. Nawet jeśli DBS nadal działa na drżenie, sztywność i powolność, mogą nadal pojawiać się inne objawy, takie jak zła postawa, zaburzenia mowy, zamrożenie chodu, problemy z równowagą i demencja.
Specjalne środki ostrożności po głębokiej stymulacji mózgu
Ogólnie rzecz biorąc, osoby, które przeszły operację DBS, powinny:
Zawsze miej przy sobie dowód osobisty z informacją, że ma neurostymulator DBS. Ponadto mogą chcieć nosić medyczną bransoletkę identyfikacyjną wskazującą te informacje.
Osoby z neurostymulatorem powinny poinformować kontrolerów bezpieczeństwa na lotnisku, zanim przejdą przez detektory lotniska. Wiele detektorów lotniskowych jest bezpiecznych dla rozruszników serca, ale niewielka ilość metalu w neurostymulatorze może wywołać alarm. Pacjenci wybrani do dodatkowego badania przesiewowego za pomocą ręcznych urządzeń wykrywających powinni uprzejmie przypomnieć badaczom przesiewowym, że różdżki detektora nie należy trzymać nad neurostymulatorem dłużej niż kilka sekund, ponieważ urządzenia te zawierają magnesy, które mogą wpływać na działanie lub programowanie neurostymulatora.
Pacjenci z elektrodami i neurostymulatorami mogą nie mieć niektórych procedur MRI. Pacjenci powinni zawsze skonsultować się z lekarzem przed każdym typem MRI, chociaż DBS może być kompatybilny z MRI w pewnych okolicznościach. Powinni unikać miejsc z dużymi polami magnetycznymi, takich jak generatory prądu i złomowiska samochodowe, które używają dużych magnesów.
Pacjenci, którzy przeszli operację DBS, powinni unikać stosowania ciepła w fizjoterapii do leczenia mięśni.
Powinni również unikać urządzeń wysokiego napięcia lub radarów, takich jak nadajniki radiowe lub telewizyjne, spawarki łukowe, druty wysokiego napięcia, instalacje radarowe lub piece do wytapiania.
Jeśli pacjent ma zaplanowany zabieg chirurgiczny, powinien z dużym wyprzedzeniem poinformować swojego chirurga, że ma neurostymulator. Ważne jest, aby poprosić o poradę dotyczącą specjalnych środków ostrożności przed i podczas operacji, ponieważ sprzęt taki jak urządzenie do elektrokoagulacji kontrolujące krwawienie może zakłócać działanie neurostymulatora.
Uczestnicząc w aktywności fizycznej, rekreacyjnej lub sportowej, pacjenci powinni chronić obszar neurostymulatora przed urazami. Uderzenie w klatkę piersiową w pobliżu rozrusznika może wpłynąć na jego działanie i wymaga wizyty u lekarza.