Zawartość
- Definicja zespołu wątrobowo-nerkowego (HRS)
- Czynniki ryzyka
- Postęp choroby
- Diagnoza
- Rodzaje
- Leczenie
- Zapobieganie
Definicja zespołu wątrobowo-nerkowego (HRS)
Jak sugeruje termin, słowo „hepato” odnosi się do wątroby, podczas gdy „nerka” odnosi się do nerek. W związku z tym zespół wątrobowo-nerkowy oznacza stan, w którym choroba wątroby prowadzi do choroby nerek lub w skrajnych przypadkach do całkowitej niewydolności nerek.
Ale dlaczego musimy wiedzieć o zespole wątrobowo-nerkowym? Choroba wątroby jest dość powszechną chorobą (np. Zapalenie wątroby typu B lub C, alkohol itp.). A we wszechświecie chorób wątroby zespół wątrobowo-nerkowy nie jest rzadkością. W rzeczywistości, według jednej statystyki, u 40 procent pacjentów z marskością wątroby (bliznami, skurczeniem wątroby) i wodobrzuszem (gromadzenie się płynu w brzuchu, co ma miejsce w zaawansowanej chorobie wątroby) w ciągu 5 lat rozwinie się zespół wątrobowo-nerkowy.
Czynniki ryzyka
Czynnikiem inicjującym zespół wątrobowo-nerkowy jest zawsze jakaś choroba wątroby. Może to być wszystko, począwszy od zapalenia wątroby (od wirusów, takich jak wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C, leki, choroby autoimmunologiczne itp.), Po guzy wątroby, marskość wątroby, a nawet najbardziej przerażającą postać choroby wątroby związaną z szybkim pogorszeniem czynności wątroby, nazywana piorunującą niewydolnością wątroby. Wszystkie te stany mogą wywołać chorobę nerek i niewydolność nerek o różnym nasileniu u pacjenta wątrobowo-nerkowego.
Istnieją jednak jasno określone i specyficzne czynniki ryzyka, które znacznie zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia niewydolności nerek z powodu choroby wątroby.
- Infekcja jamy brzusznej (która czasami może wystąpić u osób z marskością wątroby), zwana spontanicznym bakteryjnym zapaleniem otrzewnej (SBP)
- Krwawienie do jelit, które jest częste u pacjentów z marskością wątroby, na przykład z naczyń krwionośnych, które wybrzuszają się do przełyku (żylaki przełyku)
Pigułki wodne (diuretyki, takie jak furosemid lub spironolakton), które podaje się pacjentom z marskością wątroby i przeciążeniem płynami, nie wywołują zespołu wątrobowo-nerkowego (chociaż mogą uszkodzić nerki w inny sposób).
Postęp choroby
Uważa się, że mechanizmy, przez które choroba wątroby powoduje problemy z czynnością nerek, są związane z „odprowadzeniem” dopływu krwi z nerek do pozostałych narządów jamy brzusznej (tak zwane „krążenie splanchniczne”).
Jednym z głównych czynników decydujących o dopływie krwi do każdego narządu jest opór napotykany przez krew przepływającą do tego narządu. Dlatego opierając się na prawach fizyki, im węższe naczynie krwionośne, tym większy opór stawiałoby to przepływowi krwi.
Na przykład wyobraź sobie, że próbujesz pompować wodę przez dwa różne węże ogrodowe przy użyciu jednakowego ciśnienia (które w ludzkim ciele jest wytwarzane przez serce). Gdyby oba węże miały lumenów tego samego rozmiaru / kalibru, należałoby oczekiwać, że przepływa przez nie równe ilości wody. Co by się stało, gdyby jeden z tych węży był znacznie szerszy (większy kaliber) niż drugi? Cóż, więcej wody będzie korzystnie przepływać przez szerszy wąż ze względu na mniejszy opór, jaki napotyka tam woda.
Podobnie w przypadku zespołu wątrobowo-nerkowego poszerzenie (poszerzenie) niektórych naczyń krwionośnych w krążeniu splanchnicznym brzucha przekierowuje krew z nerek (których naczynia krwionośne ulegają zwężeniu). Chociaż niekoniecznie przebiega to w wyraźnych, liniowych krokach, dla zrozumienia, oto jak możemy to odwzorować:
- Krok 1 - Początkowy wyzwalacz to tzw nadciśnienie wrotne (wzrost ciśnienia krwi w niektórych żyłach odprowadzających krew z żołądka, śledziony, trzustki, jelit), co jest częste u pacjentów z zaawansowaną chorobą wątroby. Powoduje to zmianę przepływu krwi w krążeniu narządów jamy brzusznej poprzez rozszerzenie splanchnicznych naczyń krwionośnych w wyniku produkcji substancji chemicznej zwanej „tlenkiem azotu”. Jest to wytwarzane przez same naczynia krwionośne i jest tą samą substancją chemiczną, którą naukowcy wykorzystali, aby stworzyć leki takie jak Viagra.
- Krok 2 - Podczas gdy powyższe naczynia krwionośne rozszerzają się (a zatem preferencyjnie zwiększają przepływ krwi przez nie), w nerkach pojawiają się naczynia krwionośne, które zaczynają się zwężać (zmniejszając w ten sposób ich ukrwienie). Szczegółowe mechanizmy tego zjawiska wykraczają poza zakres tego artykułu, ale uważa się, że ma to związek z aktywacją tak zwanego układu renina-angiotensyna.
Te zmiany przepływu krwi osiągają punkt kulminacyjny i powodują stosunkowo szybki spadek czynności nerek.
Diagnoza
Rozpoznanie zespołu wątrobowo-nerkowego nie jest prostym badaniem krwi. To zwykle lekarze nazywają diagnoza wykluczenia. Innymi słowy, zazwyczaj patrzy się na obraz kliniczny pacjenta z chorobą wątroby, u którego występuje niewyjaśniona w inny sposób niewydolność nerek. Warunkiem postawienia diagnozy byłoby wykluczenie przez lekarza, że niewydolność nerek nie jest wynikiem żadnej innej przyczyny (odwodnienie, działanie leków, które mogą uszkodzić nerki, takich jak leki przeciwbólowe z grupy NLPZ, działanie immunologiczne wirusów zapalenia wątroby typu B lub C , choroba autoimmunologiczna, niedrożność itp.). Po spełnieniu tego warunku zaczynamy od sprawdzenia pogorszenia czynności nerek, przyglądając się pewnym cechom klinicznym i testom:
- Podwyższony poziom kreatyniny we krwi, związany ze zmniejszeniem współczynnika filtracji nerek (GFR)
- Spadek ilości wydalanego moczu
- Niski poziom sodu w moczu
- USG nerek, które niekoniecznie pokaże cokolwiek, ale może wykluczyć inne przyczyny niewydolności nerek u pacjenta, u którego podejrzewa się zespół wątrobowo-nerkowy
- Badanie krwi lub białka w moczu. Nieistniejące / minimalne poziomy będą wspierać rozpoznanie zespołu wątrobowo-nerkowego
- Odpowiedź na terapię jest również wykorzystywana jako retrospektywny „test zastępczy” do diagnozy. Innymi słowy, jeśli czynność nerek ulegnie znacznej poprawie po „nawodnieniu” (co może obejmować podanie pacjentowi płynów dożylnych lub wlew białkowy albuminy), prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu wątrobowo-nerkowego jest mniejsze. W rzeczywistości oporność na te konserwatywne terapie zwykle wywołuje podejrzenie o występowaniu zespołu wątrobowo-nerkowego
Nawet rozpoznanie niewydolności nerek może nie zawsze być proste u pacjenta z zaawansowaną chorobą wątroby lub marskością wątroby. Dzieje się tak dlatego, że najczęstszy test, na którym polegamy przy ocenie czynności nerek, czyli poziom kreatyniny w surowicy, może przede wszystkim nie zwiększyć się zbytnio u pacjentów z marskością wątroby. Dlatego samo spojrzenie na poziom kreatyniny w surowicy może zmylić diagnostę, ponieważ doprowadzi do niedoszacowania ciężkości niewydolności nerek. Dlatego inne testy, takie jak 24-godzinny klirens kreatyniny z moczu, mogą być konieczne, aby potwierdzić lub obalić poziom niewydolności nerek.
Rodzaje
Po potwierdzeniu diagnozy przy użyciu powyższych kryteriów lekarze zaklasyfikują zespół wątrobowo-nerkowy do typu I lub typu II. Różnica polega na nasileniu i przebiegu choroby. Typ I to cięższy typ, związany z szybkim i głębokim (ponad 50%) pogorszeniem czynności nerek w czasie krótszym niż 2 tygodnie.
Leczenie
Teraz, gdy rozumiemy, że zespół wątrobowo-nerkowy jest wywoływany przez chorobę wątroby (a nadciśnienie wrotne jest czynnikiem prowokującym), łatwo jest zrozumieć, dlaczego leczenie podstawowej choroby wątroby jest najwyższym priorytetem i sednem leczenia. Niestety nie zawsze jest to możliwe. W rzeczywistości mogą istnieć jednostki, dla których nie istnieje żadne leczenie lub, jak w przypadku piorunującej niewydolności wątroby, gdzie leczenie (inne niż przeszczep wątroby) może nawet nie zadziałać. Wreszcie jest czynnik czasu. Zwłaszcza w HRS typu I. W związku z tym, chociaż chorobę wątroby można leczyć, może nie być możliwe oczekiwanie na jej leczenie u pacjenta z szybko niewydolnymi nerkami. W takim przypadku konieczne stają się leki i dializa. Oto kilka opcji, które mamy:
- W ostatnich latach pojawiły się dobre dowody na rolę nowego leku o nazwie terlipresyna. Niestety nie jest łatwo dostępny w Stanach Zjednoczonych, chociaż jego stosowanie jest zalecane w większości krajów na świecie w leczeniu zespołu wątrobowo-nerkowego. Otrzymujemy zatem albo lek zwany norepinefryną (powszechnie stosowany lek stosowany na oddziałach intensywnej opieki medycznej w celu podniesienia ciśnienia krwi u osób ze zbyt niskim ciśnieniem krwi spowodowanym wstrząsem), jak również „koktajlowy schemat” obejmujący 3 leki, nazywany oktreotydem, midodryną i albuminą (główne białko obecne we krwi).
- Jeśli te leki nie działają, procedura interwencyjna zwana TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) może być korzystna, chociaż wiąże się ona z własnym zestawem problemów.
- Wreszcie, jeśli wszystko zawiedzie i nerki nie wyzdrowieją, dializa może być konieczna jako „terapia pomostowa” do czasu ostatecznego leczenia choroby wątroby.
Zazwyczaj, jeśli opisane powyżej leki nie działają w ciągu dwóch tygodni, leczenie można uznać za daremne, a ryzyko śmierci drastycznie wzrasta.
Zapobieganie
To zależy. Jeśli pacjent ma rozpoznaną chorobę wątroby z powikłaniami, które są uznanymi czynnikami przyspieszającymi (jak opisano powyżej w części dotyczącej pacjentów z grupy wysokiego ryzyka) zespołu wątrobowo-nerkowego, niektóre terapie zapobiegawcze mogą zadziałać.Na przykład pacjenci z marskością wątroby i płynem w jamie brzusznej (zwanym wodobrzuszem) mogą odnieść korzyści z antybiotyku zwanego norfloksacyną. Pacjenci mogą również odnieść korzyści z dożylnego uzupełnienia albuminy.