Zawartość
Sieć ubezpieczycieli zdrowotnych to grupa dostawców usług opieki zdrowotnej, którzy zawarli umowę z ubezpieczycielem zdrowotnym (za pośrednictwem HMO, EPO lub PPO), aby zapewnić opiekę ze zniżką i zaakceptować obniżoną cenę jako pełną płatność.Sieć planu zdrowia obejmuje dostawców opieki zdrowotnej, takich jak lekarze pierwszego kontaktu, lekarze specjaliści, laboratoria, zakłady rentgenowskie, firmy zajmujące się domową opieką zdrowotną, hospicjum, dostawców sprzętu medycznego, centra infuzyjne, kręgarzy, podiatrów i centra chirurgii tego samego dnia.
Firmy ubezpieczeniowe chcą, abyś korzystał z usługodawców w ich sieci z dwóch głównych powodów:
- Dostawcy ci spełnili standardy jakości planu zdrowotnego.
- Zgodzili się zaakceptować wynegocjowaną stopę dyskontową za swoje usługi, w zamian za ilość pacjentów, którą otrzymają, będąc częścią sieci planu.
Dlaczego sieć Twojego planu zdrowia ma znaczenie
Będziesz płacić niższe współpłaty i współubezpieczenie, gdy otrzymasz opiekę od dostawcy w sieci, w porównaniu do sytuacji, gdy otrzymasz opiekę od dostawcy spoza sieci, a Twoje maksymalne koszty bieżące zostaną ograniczone do niższy poziom.
W rzeczywistości wiele HMO nie zapłaci nawet za opiekę, którą otrzymujesz od dostawcy spoza sieci, z wyjątkiem okoliczności łagodzących. Nawet mniej restrykcyjne PPO zwykle pobierają 20 lub 30% koasekuracji od dostawców w sieci i 50 lub 60% koasekuracji od dostawców spoza sieci i mają zwykle wyższe odliczenia i kwoty z własnej kieszeni, gdy wychodzisz poza sieć. W niektórych przypadkach w ogóle nie ograniczają kosztów bieżących, jeśli zobaczysz dostawcę spoza sieci (ACA wymaga planów zdrowotnych, aby ograniczyć wydatki z własnej kieszeni w celu uzyskania podstawowych korzyści zdrowotnych, ale tylko w sieć; nie ma ograniczeń co do wysokości kosztów bieżących, jeśli wyjdziesz poza sieć).
Dostawca działający w sieci rozlicza Twój plan zdrowotny bezpośrednio, pobierając od Ciebie tylko kwotę współpłacenia lub odliczenia od Ciebie w momencie świadczenia usług (w przypadku współubezpieczenia, który jest procentem całkowitej kwoty, a nie ryczałtem, takim jak dopłata i odliczenie) ogólnie lepiej jest poprosić dostawcę, aby najpierw wystawił rachunek za ubezpieczenie, a następnie rachunek zostanie ustalony na podstawie procentu wynegocjowanej stawki, którą przewoźnik ma u dostawcy).
Jednak dostawca spoza sieci może nie zgłosić roszczenia ubezpieczeniowego za Ciebie. W rzeczywistości wiele z nich wymaga, abyś sam zapłacił cały rachunek, a następnie zgłosił roszczenie do firmy ubezpieczeniowej, aby firma ubezpieczeniowa mogła Ci zwrócić. To dużo pieniędzy z góry od Ciebie, a jeśli wystąpi problem z roszczeniem, to Ty straciłeś pieniądze.
Dostawca działający w sieci nie może obciążać Cię saldami. Muszą zaakceptować określoną w umowie stawkę, w tym odliczenie, współpłatę i / lub współubezpieczenie, jako pełną płatność, w przeciwnym razie naruszy umowę z firmą ubezpieczeniową.
Ale ponieważ dostawcy spoza sieci nie mają żadnej umowy z firmą ubezpieczeniową, te zasady nie mają do nich zastosowania.W niektórych stanach dostawca spoza sieci może pobierać od Ciebie cokolwiek zechce, bez względu na to, co według Twojego zakładu ubezpieczeń zdrowotnych jest rozsądną i zwyczajową opłatą za tę usługę. Ponieważ Twoja firma ubezpieczeniowa zapłaci tylko procent rozsądnej i zwyczajowej opłaty (zakładając, że Twój plan w ogóle obejmuje opiekę spoza sieci, a wiele z nich nie), będziesz na haku za całą resztę rachunku z dostawca spoza sieci. Dlatego dostawca sieciowy jest zwykle najlepszą opcją.
Zmiany w sieci dostawcy w ramach ACA
Ustawa o przystępnej cenie wymaga, aby plany zdrowotne obejmowały usługi ratunkowe poza siecią z takim samym podziałem kosztów, jakiego użyliby, gdyby dostawca był w sieci.
Nie ma jednak wymogu, aby pogotowie poza siecią akceptowało płatność na poziomie sieci za Twój plan zdrowotny jako pełną płatność. Oznacza to, że szpital nadal może zrównoważyć rachunki za część otrzymanej opieki w nagłych wypadkach, która nie została opłacona przez płatność na poziomie sieciowym planu opieki zdrowotnej (możesz zobaczyć, jak to się może stać, jeśli weźmiesz pod uwagę, że plany zdrowotne są niższe pobiera opłaty od swoich szpitali znajdujących się w sieci, a szpital spoza sieci może nie uznać tych niższych opłat za odpowiednie).
Na rynku indywidualnym (ubezpieczenie zdrowotne, które kupujesz dla siebie, a nie otrzymujesz od pracodawcy lub z programu rządowego, takiego jak Medicare lub Medicaid), sieci dostawców zawęziły się w ciągu ostatnich kilku lat. Istnieje wiele przyczyn takiego stanu rzeczy, w tym:
- Firmy ubezpieczeniowe skupiły się na poszukiwaniu dostawców oferujących najlepszą wartość.
- Mniejsze sieci dają operatorom większą siłę przetargową pod względem cen.
- Plany PPO o szerokich sieciach zwykle przyciągają chorych pacjentów, a wynikające z nich koszty roszczeń są wyższe.
- HMO z wymaganiami gatekeeper'a pomagają ubezpieczycielom obniżyć koszty, w przeciwieństwie do PPO, w których pacjenci mogą zdecydować się na bezpośredni kontakt z droższym specjalistą.
Przewoźnicy ubezpieczeniowi na rynku indywidualnym nie mogą już korzystać z ubezpieczenia medycznego, aby odmówić ubezpieczenia osobom z wcześniej istniejącymi schorzeniami. Ubezpieczenie, które muszą zapewnić, jest dość jednolite i rozległe, dzięki zasadniczym wymaganiom ACA w zakresie świadczeń zdrowotnych. Przewoźnicy są również ograniczeni pod względem odsetka dolarów premii, które mogą wydać na koszty administracyjne.
Wszystko to pozostawiło im mniej opcji konkurowania ceną. Jedną ze ścieżek, które nadal mają, jest przejście z droższych planów szerokich sieci PPO na wąskie sieciowe HMO. W wielu stanach był to trend w ciągu ostatnich kilku lat, a niektóre stany nie mają już żadnych głównych przewoźników oferujących plany PPO na indywidualnym rynku. Dla zdrowych osób rejestrujących się to na ogół nie stanowi problemu, ponieważ zazwyczaj nie mają oni obszernej listy istniejących dostawców, z których chcą nadal korzystać. Ale PPO o szerokiej sieci zwykle przyciągają chorych zapisanych - pomimo wyższych składek - ponieważ umożliwiają dostęp do szerszego grona specjalistów i placówek medycznych. Ponieważ plany zdrowotne nie mogą już dyskryminować chorych zarejestrowanych, odmawiając im zasięgu, wielu operatorów zdecydowało się zamiast tego ograniczyć swoje sieci.
W niektórych stanach dostępne są sieci warstwowe, z niższym podziałem kosztów dla pacjentów korzystających z usługodawców na preferowanym poziomie przewoźnika.
Wszystko to oznacza, że ważniejsze niż kiedykolwiek jest przejrzenie szczegółów sieci planu opieki zdrowotnej, najlepiej przed skorzystaniem z ubezpieczenia. Upewnij się, że rozumiesz, czy Twój plan obejmie opiekę poza siecią (wiele z nich tego nie robi), a jeśli tak, to ile będzie Cię to kosztować. Upewnij się, że wiesz, czy Twój plan wymaga skierowania od lekarza pierwszego kontaktu przed wizytą u specjalisty, a na jakie usługi wymagana jest wcześniejsza autoryzacja. Im więcej wiesz o sieci swojego planu, tym mniej stresujące będzie, gdy w końcu będziesz musiał wykorzystać swoje ubezpieczenie do poważnego roszczenia medycznego.