Zawartość
- Znane przypadki oszustw Medicare
- Dlaczego oszustwo Medicare jest problemem
- Ustawa o zakazie odrzutu (AKS)
- Przykład
- Kary
- Prawo cywilnych kar pieniężnych (CMP)
- Przykład
- Kary
- Ustawa o fałszywych roszczeniach (FCA)
- Przykład
- Kary
- Ustawa o przestępstwach w zakresie ochrony zdrowia
- Przykład
- Kary
- Statut Starka (prawo do samodzielnego zgłaszania się lekarzy)
- Przykład
- Kary
- Słowo od Verywell
Jeszcze więcej marnotrawstwa i nadużyć. Różnica polega na tym, że oszustwo wiąże się z celowym planem, podczas gdy marnotrawstwo i nadużycia, choć nie zamierzone, powodują niepotrzebne koszty dla naszego systemu opieki zdrowotnej.
Znane przypadki oszustw Medicare
Spójrz na te przypadki z 2020 i 2019 roku. Niestety, na pewno będzie więcej.
- W styczniu 2020 roku lekarz z Filidelfii został skazany na 12 lat więzienia i skazany na 100 000 dolarów kary za dystrybucję oksykodonu, który nie był przeznaczony do celów medycznych.
- W listopadzie 2019 roku lekarz z New Jersey został uznany za winnego przyjmowania łapówek i nielegalnych prowizji od firmy farmaceutycznej w zamian za przepisanie nielegalnego leku Fentanyl, w wyniku czego Medicare zapłaciło ponad 847000 USD za recepty, które z medycznego punktu widzenia były niepotrzebne.
- W październiku 2019 roku kalifornijski lekarz został uznany za winnego jego roli w programie o wartości 12 milionów dolarów, mającym na celu zapewnienie beneficjentom Medicare niepotrzebnych procedur medycznych, roszczeń o kodowanie przesłanych do Medicare (aby były droższe) i ponowne pakowanie cewników jednorazowego użytku do ponownego użycia pacjentów.
- We wrześniu 2019 roku w Kalifornii postawiono zarzuty łącznie 26 osobom, w tym 14 lekarzom lub pracownikom medycznym, za ich rzekomy udział w programach oszustw Medicare i Medicaid, na łączną kwotę 257 milionów dolarów.
Dlaczego oszustwo Medicare jest problemem
Dostępne są ograniczone fundusze Medicare. W rzeczywistości oczekuje się, że wydatki na Medicare wzrosną z 15% (w 2018 r.) Do 18% całkowitych wydatków federalnych do 2029 r. Dlatego Stany Zjednoczone nie mogą sobie pozwolić na utratę pieniędzy z powodu oszustw, marnotrawstwa i nadużyć.
Dlatego rząd federalny ma prawo karać tych, którzy wykorzystują system opieki zdrowotnej i odzyskiwać utracone fundusze. Oto prawa, sposób ich działania i kary. Należy pamiętać, że kary podlegają inflacji.
Ustawa o zakazie odrzutu (AKS)
Ustawa o zakazie odrzutu (42 USC § 1320a-7b (b)), przyjęta na mocy poprawek dotyczących zabezpieczenia społecznego z 1972 r., Zabrania wymiany (lub oferowania wymiany) czegokolwiek wartościowego (np. Łapówek, nielegalnych prowizji, rabatów) za skierowania do usług, które są opłacane przez federalny program opieki zdrowotnej.
Przykład
Firma produkująca urządzenia do serca może zaoferować kardiologowi łapówkę za wykonanie większej liczby operacji za pomocą swoich urządzeń.
Kary
Kary karne mogą obejmować grzywny i pozbawienie wolności. Kary cywilne mogą być nawet trzykrotne przekraczające wartość nielegalnej prowizji plus nawet 100 000 USD za nielegalną prowizję. Osoby naruszające AKS będą również wykluczone z uczestnictwa w federalnych programach opieki zdrowotnej przez co najmniej pięć lat.
Prawo cywilnych kar pieniężnych (CMP)
Ustawa o cywilnych karach pieniężnych (42 U.S.C. § 1320a-7a) nakłada kary cywilne za naruszenia Statutu Anti-Kickback (AKS).Oprócz rozwiązania problemu nielegalnych prowizji, zmiany w prawie wprowadzone w ustawie o przystępnej cenie w szczególności nakładają kary za organizowanie usług z podmiotami wykluczonymi z federalnych programów opieki zdrowotnej, składanie fałszywych oświadczeń w sprawie wniosków lub umów z federalnymi programami opieki zdrowotnej, generowanie fałszywych roszczeń, niezgłaszanie nadpłaty i nieudzielenie rządowi terminowego dostępu do akt.
Przykład
Medicare żąda audytu wykresu na określony dzień, ale gabinet lekarski nie udostępnia dokumentacji medycznej na czas.
Kary
W zależności od naruszenia, osoby naruszające są również zobowiązane do zapłaty odszkodowania w wysokości do trzykrotności kwoty bezprawnie dochodzonej.
Ustawa o fałszywych roszczeniach (FCA)
Ustawa o fałszywych roszczeniach, znana również jako prawo Lincolna, pojawiła się po raz pierwszy podczas wojny secesyjnej, kiedy pojawiły się obawy dotyczące oszukańczych planów sprzedaży dostaw dla armii Unii. Jest to prawo, które zabrania nikomu świadomego składania fałszywych lub oszukańczych roszczeń do rządu federalnego (Medicare lub Medicaid) w celu zapłaty.
Przykład
Dermatolog wystawia rachunek za biopsję skóry, której nigdy nie wykonał.
Kary
Kary cywilne (31 U.S.C. § § 3729-3733) obejmują grzywny plus trzykrotność szkód poniesionych przez rząd federalny z powodu fałszywego roszczenia. Kary karne (18 § 287 USC) obejmują więzienie i grzywny do 500 000 USD za każde roszczenie.
Ustawa o przestępstwach w zakresie ochrony zdrowia
Ustawa o oszustwach w zakresie kryminalnej opieki zdrowotnej (18 USC § 1347) to przepis Ustawy o ubezpieczeniach społecznych, który czyni przestępstwem umyślne wykonanie (lub próbę wykonania) planu oszukania programu świadczeń zdrowotnych lub wykorzystanie fałszywych oświadczeń w celu uzyskania funduszy z federalnego programu opieki zdrowotnej.
Przykład
Farmaceuta nie wydaje pacjentowi odpowiedniej liczby tabletek opioidowych. Zamiast tego kieruje pigułki do bezpośredniej sprzedaży innym klientom.
Kary
Kary karne mogą obejmować grzywny oprócz kary pozbawienia wolności.
Statut Starka (prawo do samodzielnego zgłaszania się lekarzy)
Statut Starka (42 U.S.C. § 1395nn) zabrania lekarzowi kierowania na świadczenia zdrowotne do podmiotu, gdy lekarz (lub członek jego rodziny) ma udziały własnościowe / inwestycyjne lub umowę o odszkodowanie.
Przykład
Lekarz może skierować pacjentów z POChP do firmy dostarczającej tlen, której właścicielem jest jego żona.
Kary
Kary mogą obejmować grzywny, a także wykluczenie z federalnych programów opieki zdrowotnej.
Słowo od Verywell
Każdego roku z Medicare i Medicaid pobierane są miliardy dolarów. Niezależnie od tego, czy oszustwo jest popełnione umyślnie, czy marnotrawstwo i nadużycia mają miejsce nieumyślnie, istnieją przepisy chroniące przed tymi stratami finansowymi i karające tych, którzy bezprawnie pobierają pieniądze od rządu.
Potrzebujemy egzekwowania tych praw. Od tego zależy przyszłość funduszu powierniczego Medicare.