Zawartość
- Porozmawiaj z osobą, która może podjąć decyzję
- Zapoznaj się z wytycznymi klinicznymi stosowanymi przy podejmowaniu decyzji przed przesłaniem
- Uważaj na przesyłane informacje
- Prośba odrzucona? Spróbuj ponownie
Oto kilka wskazówek, które pomogą w uzyskaniu zatwierdzenia tego wniosku o wcześniejszą autoryzację.
Porozmawiaj z osobą, która może podjąć decyzję
Chociaż to Twoja firma ubezpieczeniowa wymaga uprzedniej autoryzacji, niekoniecznie to Twoja firma ubezpieczeniowa podejmuje decyzję o zatwierdzeniu lub odrzuceniu wniosku o wcześniejszą zgodę. Chociaż kilka planów zdrowotnych nadal wymaga wcześniejszych zezwoleń na miejscu, wiele zleca te zadania firmom zarządzającym.
Twój plan zdrowotny może zawierać umowę z firmą zarządzającą świadczeniami z zakresu obrazowania radiologicznego w celu przetwarzania jej wcześniejszych wniosków o zezwolenie na takie rzeczy, jak MRI i TK. Może zlecić firmie zarządzającej behawioralnymi świadczeniami zdrowotnymi przetwarzanie wniosków o udzielenie uprzedniej zgody na świadczenia w zakresie zdrowia psychicznego i behawioralnego. Może zawrzeć umowę z firmą zarządzającą świadczeniami aptek w celu przetwarzania wniosków o udzielenie uprzedniej zgody na niektóre leki na receptę lub leki specjalistyczne.
Jeśli musisz porozmawiać z człowiekiem, aby uzyskać zatwierdzenie wniosku o uprzednią zgodę, osobą, która najprawdopodobniej Ci pomoże, jest recenzent kliniczny w firmie zarządzającej świadczeniami. Decyzję o zatwierdzeniu wniosku o uprzednią zgodę podejmuje on lub ona, a nie ktoś z firmy ubezpieczeniowej.
Jeśli nie masz pewności, która firma zarządzająca świadczeniami zajmuje się Twoją wcześniejszą autoryzacją, Twój plan zdrowotny wskaże Ci właściwy kierunek.Ale nie licz na to, że personel Twojego planu zdrowotnego będzie w stanie podjąć decyzję o zatwierdzeniu lub odrzuceniu Twojego żądanie. Oszczędzaj oddech, dopóki nie porozmawiasz z osobą, która faktycznie podejmuje decyzję.
Zapoznaj się z wytycznymi klinicznymi stosowanymi przy podejmowaniu decyzji przed przesłaniem
W niektórych przypadkach można zapoznać się z wytycznymi klinicznymi, na których recenzenci opierają swoje decyzje. To trochę tak, jakby zobaczyć odpowiedzi na quiz przed przystąpieniem do quizu, tyle że nie jest to oszustwo.
Nie wiesz, czy wytyczne, które Cię interesują, są dostępne online? Zapytaj swój plan opieki zdrowotnej lub firmę zarządzającą świadczeniami, z którą masz do czynienia, o wstępną autoryzację. Jeśli wytyczne są dostępne online, zwykle chętnie się nimi dzielimy.
Im więcej Ty i Twój lekarz wiecie o wskazówkach stosowanych przy zatwierdzaniu lub odrzucaniu wniosku o uprzednią zgodę, tym większe jest prawdopodobieństwo, że prześlesz prośbę, która będzie łatwa do zatwierdzenia przez recenzenta.
O wiele bardziej prawdopodobne jest, że uzyskasz szybkie zatwierdzenie, jeśli przekażesz recenzentowi dokładnie te informacje, których potrzebuje, aby upewnić się, że spełniasz wytyczne dotyczące żądanej usługi.
Kiedy składasz wniosek o uprzednią zgodę:
- Dołącz informacje kliniczne, które pokazują recenzentowi, że spełniłeś wytyczne dotyczące testu, usługi lub leku, o który prosisz. Nie zakładaj, że recenzent wie cokolwiek o Twoim zdrowiu poza tym, co przesyłasz.
- Jeśli nie spełniasz wytycznych, prześlij informacje wyjaśniające, dlaczego tak się nie dzieje. Załóżmy, że wytyczne mówią, że powinieneś spróbować zawodzić lek A, zanim zostaniesz zarejestrowany jako lek B. Nie spróbowałeś leku A, ponieważ aktywnie próbujesz zajść w ciążę, a lek A nie jest bezpieczny dla rozwijającego się płodu. Powiedz to jasno we wniosku o uprzednią autoryzację.
Uważaj na przesyłane informacje
Składając wniosek o uprzednią zgodę, upewnij się, że przesłane informacje są całkowicie dokładne i dokładne. Prośby o wcześniejszą zgodę mogą zostać odrzucone lub opóźnione z powodu głupich błędów, takich jak złożenie wniosku w sprawie pacjenta o imieniu John Appleseed, gdy karta ubezpieczenia zdrowotnego członka planu zdrowia zawiera nazwisko członka jako Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Komputer może być pierwszą „osobą” przetwarzającą Twoje żądanie. Jeśli komputer nie może znaleźć członka planu zdrowia pasującego do podanych przez Ciebie informacji, możesz zostać zatopiony, zanim jeszcze zaczniesz.
Podobnie może to być komputer, który porównuje kody diagnostyczne ICD-9 lub ICD-10 z przesłanymi przez Ciebie kodami CPT procedury, szukając par, które może automatycznie zatwierdzić za pomocą algorytmu oprogramowania. Jeśli te kody są niedokładne, żądanie, które mogło zostać szybko zatwierdzone przez komputer, zostanie zamiast tego wysłane do długiej kolejki do przeanalizowania przez recenzenta. Poczekasz jeszcze kilka dni, zanim będziesz mógł skorzystać z usług zdrowia psychicznego, leku na receptę lub badania MRI.
Jeśli masz problemy z uzyskaniem uprzedniej zgody lub wniosek o uprzednią autoryzację został odrzucony, poproś o dokładne sprawdzenie, jakie informacje zostały przesłane wraz z wnioskiem.
Czasami, gdy personel biurowy w gabinecie lekarskim składa wniosek o uprzednią zgodę, lekarz nie skończył jeszcze swoich uwag klinicznych dotyczących Twojej wizyty. Jeśli pracownik biura prześle kopie twoich ostatnich kilku wizyt w biurze wraz z prośbą o uprzednią zgodę, przesłane notatki mogą nie mieć absolutnie nic wspólnego z problemem medycznym, który rozwiązujesz we wniosku o uprzednią zgodę. W przypadku informacji klinicznych, które nie są zgodne z Twoją prośbą, jest mało prawdopodobne, aby Twój wniosek o zezwolenie został zatwierdzony.
Prośba odrzucona? Spróbuj ponownie
Jeśli Twój wniosek o uprzednią zgodę został odrzucony, masz prawo wiedzieć, dlaczego. Możesz zwrócić się do swojego gabinetu lekarskiego, ale możesz uzyskać bardziej szczegółowe informacje, zwracając się do firmy zarządzającej opieką medyczną, która odrzuciła prośbę. Jeśli nie rozumiesz żargonu, którego używają, powiedz to i poproś o wyjaśnienie prostym językiem, dlaczego prośba nie została zatwierdzona.
Często przyczyną odmowy jest coś, co można naprawić. Na przykład być może to, o co prosisz, może zostać zatwierdzone dopiero po wypróbowaniu i niepowodzeniu wcześniejszej tańszej terapii. Spróbuj; jeśli to nie zadziała, prześlij nową prośbę, aby udokumentować, że próbowałeś terapii XYZ i nie pomogła ona w twoim stanie.
Chociaż masz prawo odwołać się od odmowy uprzedniej zgody, może być łatwiej po prostu złożyć zupełnie nowy wniosek dotyczący dokładnie tej samej sprawy. Jest to szczególnie ważne, jeśli jesteś w stanie „naprawić” problem, który spowodował odrzucenie Twojego pierwszego żądania.