Zawartość
Wstępna zgoda ma miejsce, gdy Twoja firma ubezpieczeniowa zgadza się, że usługa medyczna, którą będziesz mieć, jest konieczna i objęta warunkami Twojej polisy.Wstępne zatwierdzenie, które można również nazwać uprzednią autoryzacją, preautoryzacją lub wstępną certyfikacją, nie oznacza, że Twój ubezpieczyciel gwarantuje, że zapłaci za usługę - roszczenie nadal musi zostać złożone po wykonaniu usługi, a roszczenia są bez gwarancji zapłaty.
Ale jeśli Twój ubezpieczyciel wymaga wstępnej zgody na określone usługi, a Ty masz jedną z tych usług bez uzyskania wcześniejszej zgody, Twój ubezpieczyciel może odrzucić roszczenie z powodu braku wcześniejszej zgody - nawet jeśli w innym przypadku pokryłby koszty.
Oznacza to, że Ty lub Twój lekarz musicie skontaktować się z ubezpieczycielem, aby uzyskać jego zgodęwcześniejszy do otrzymania opieki. Zasady dotyczące wstępnej zgody różnią się w zależności od ubezpieczyciela zdrowotnego, ale generalnie im droższa usługa, tym większe prawdopodobieństwo, że ubezpieczyciel będzie wymagał wcześniejszej zgody. Dlatego takie rzeczy, jak operacja lub wizyty w szpitalu, wymagają wcześniejszej zgody niż zwykła wizyta w gabinecie. Ale jeśli masz wątpliwości, najlepiej skontaktować się z firmą ubezpieczeniową przed uzyskaniem jakiejkolwiek opieki zdrowotnej.
Jeśli otrzymujesz opiekę od lekarza lub placówki działającej w sieci, zazwyczaj będą oni w stanie zakończyć proces wstępnej zgody w Twoim imieniu. Ale jeśli wychodzisz poza sieć swojego planu (i zakładając, że Twój plan pokrywa część kosztów opieki poza siecią), być może będziesz musiał samodzielnie zorganizować proces wstępnego zatwierdzenia. W każdej sytuacji najlepiej dokładnie sprawdzić swój plan ubezpieczeniowy przed otrzymaniem opieki, aby upewnić się, że wszystko związane z Twoją wstępną zgodą zostało zakończone zgodnie z wymaganiami, ponieważ to Ty ostatecznie utkniesz z rachunkiem jeżeli wniosek zostanie odrzucony na podstawie wcześniejszego zatwierdzenia, którego nie uzyskano.
Znany również jako: Wstępna certyfikacja lub uprzednia autoryzacja.
Istnieje kilka powodów, dla których ubezpieczyciel wymagałby wcześniejszej zgody. Chcą mieć pewność, że:
1. Usługa lub lek, o który prosisz, są naprawdę konieczne z medycznego punktu widzenia.
2. Usługa lub lek jest zgodny z aktualnymi zaleceniami dotyczącymi problemu medycznego, z którym się masz.
3. Lek jest najbardziej ekonomiczną opcją leczenia dostępną dla twojego schorzenia. Na przykład lek C (tani) i lek E (drogi) oba leczą twój stan. Jeśli twój lekarz przepisuje lek E, twój plan zdrowotny może chcieć wiedzieć, dlaczego lek C nie działa tak dobrze. Jeśli możesz wykazać, że lek E jest lepszą opcją, może być wstępnie autoryzowany. Jeśli nie ma medycznego powodu, dla którego wybrano lek E zamiast tańszego leku C, Twój plan zdrowotny może odmówić autoryzacji leku E lub może wymagać, aby najpierw wypróbować lek C i sprawdzić, czy to działa. Jeśli tak się nie stanie, rozważą zatwierdzenie leku E. To podejście polegające na wypróbowaniu tańszego leku na początku jest znane jako terapia stopniowa.
4. Usługa nie jest duplikowana. Jest to problem, gdy w opiekę nad tobą zaangażowanych jest wielu specjalistów. Na przykład lekarz płuc może zlecić badanie TK klatki piersiowej, nie zdając sobie sprawy, że zaledwie dwa tygodnie temu miałeś TK klatki piersiowej zlecony przez lekarza onkologa. W takim przypadku ubezpieczyciel nie dokona preautoryzacji drugiego badania, dopóki nie upewni się, że lekarz płuc widział badanie, które miałeś dwa tygodnie temu i uzna, że konieczne jest dodatkowe badanie.
5. Stała lub powtarzająca się usługa faktycznie Ci pomaga. Na przykład, jeśli poddajesz się fizjoterapii przez trzy miesiące i prosisz o zezwolenie na kolejne trzy miesiące, czy fizjoterapia faktycznie pomaga? Jeśli robisz powolne, wymierne postępy, dodatkowe trzy miesiące mogą zostać wstępnie autoryzowane. Jeśli nie robisz żadnych postępów lub jeśli PT faktycznie pogarsza Twoje samopoczucie, Twój plan zdrowotny może nie zezwalać na dalsze sesje PT, dopóki nie porozmawia z lekarzem, aby lepiej zrozumieć, dlaczego myśli o kolejnych trzech miesiącach. PT ci pomoże.
Wstępne zatwierdzenie i ochrona konsumentów
Wstępne zatwierdzenie jest ważną częścią kontroli kosztów i jest używane przez większość ubezpieczycieli zdrowotnych, w tym programy publiczne, takie jak Medicaid i Medicare, ale istnieją przepisy, które zapewniają, że plany zdrowotne uwzględniają wnioski przed zatwierdzeniem w odpowiednim czasie. Zgodnie z przepisami federalnymi (które mają zastosowanie do wszystkich planów bez praw nabytych) plany zdrowotne muszą podejmować decyzje przed zatwierdzeniem w ciągu 15 dni w przypadku opieki niepilnej oraz w ciągu 72 godzin w przypadku procedur lub usług uznanych za pilne.
Wiele stanów ma jeszcze silniejszą ochronę konsumentów w odniesieniu do zasad wstępnej akceptacji planów zdrowotnych. Na przykład Kentucky uchwalił w 2019 r. Przepisy, które wymagają od ubezpieczycieli odpowiedzi na wnioski o wydanie uprzedniej zgody w ciągu 24 godzin w przypadku pilnych potrzeb medycznych oraz w ciągu pięciu dni. w sytuacjach niepilnych.
Ale Amerykańskie Stowarzyszenie Lekarzy od dawna zauważyło, że wymagania przed uzyskaniem zgody są „uciążliwe i stanowią przeszkodę w zapewnieniu niezbędnej opieki nad pacjentem”. W 2018 roku AMA połączyło się z kilkoma innymi organizacjami, w tym z America's Health Insurance Plans (AHIP), aby opublikować oświadczenie konsensualne dotyczące reform systemu uprzedniej zgody. Jednak ankieta przeprowadzona wśród lekarzy pod koniec 2018 r. Wykazała, że większość przepisów zawartych w oświadczeniu konsensusu nie została jeszcze w tym momencie wdrożona na szeroką skalę.
Jest to oczywiście problem, nad którym AMA i jego członkowie lekarze pracują nad rozwiązaniem, i istnieją obawy, że wymogi dotyczące uzyskania uprzedniej zgody są uciążliwe dla pacjentów i lekarzy, powodują zakłócenia w opiece nad pacjentem i nie zawsze są jednoznaczne (większość lekarzy stwierdziło, że „trudno jest ustalić”, czy dane leczenie wymaga uprzedniej zgody).
Ale z drugiej strony ubezpieczyciele zdrowotni muszą mieć mechanizmy pozwalające kontrolować wydatki, a całkowite wyeliminowanie wymogów przed zatwierdzeniem może potencjalnie skutkować kosztami ucieczki, szczególnie w przypadku usług takich jak obrazowanie i leki specjalistyczne. Zainteresowane strony pracują nad znalezieniem solidnego środka, który stawia opiekę nad pacjentem na pierwszym miejscu, ale na razie wstępna zgoda jest w dużej mierze częścią amerykańskiego systemu ubezpieczeń zdrowotnych.