Zawartość
Czy kiedykolwiek przepisano Ci lek tylko po to, aby dowiedzieć się, że Twoja firma ubezpieczeniowa chce najpierw wypróbować tańszy lek, aby sprawdzić, czy działa? Nazywa się to terapią krokową i jest to jeden ze sposobów, w jaki firmy ubezpieczeniowe ograniczają koszty. Chodzi o to, aby pacjenci stosowali najtańsze, ale nadal skuteczne dostępne leki, zamiast przechodzić od razu do droższych leków. Terapia stopniowa jest czasami określana jako protokół „najpierw niepowodzenie”, ponieważ tańszy lek musi nie leczyć stanu pacjenta, zanim ubezpieczyciel zapłaci za droższą terapię lekową.Chociaż terapia krokowa najczęściej stosuje się do leków specjalistycznych, analiza Health Affairs przeprowadzona w 2018 r. Wykazała znaczące różnice między jednym planem a drugim pod względem częstotliwości stosowania terapii krokowej do określania pokrycia. Gdy terapia stopniowa jest wymagana, zasady różnią się pod względem warunki określające liczbę wymaganych kroków (czasami wymaga się, aby pacjent „zawiódł jako pierwszy”, stosując jeden tańszy lek, podczas gdy inne decyzje dotyczące zakresu leczenia wymagają, aby pacjent „zawiódł jako pierwszy”, stosując serię wielu leków).
Terapię krokową można stosować tylko wtedy, gdy istnieją realistyczne, tańsze alternatywy dla leków przepisanych pacjentowi i jest najprawdopodobniej stosowana, gdy dostępnych jest wiele alternatyw.
Terapia krokowa i opioidy
Terapia krokowa ma sens z punktu widzenia kontroli kosztów.Terapia stepowa może być również ważnym narzędziem do zwalczania kryzysu związanego z uzależnieniem od opioidów, wymagając od lekarzy przepisywania nieopioidowych alternatyw przed przejściem na opioidy w ostateczności. Jednak naukowcy z Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health przeanalizowali szeroki zakres planów ubezpieczeń zdrowotnych w 2017 roku (w tym Medicaid, Medicare i plany komercyjne) i odkryli, że bardzo niewielu z nich stosowało terapię krokową w przypadku opioidów.
Może to wynikać z tego, że terapia krokowa była tradycyjnie stosowana w celu obniżenia kosztów recept, więc ubezpieczyciele najprawdopodobniej stosowali ją, gdy przepisywane są bardzo drogie leki. Jednak do 2018 r.Amerykańskie plany ubezpieczenia zdrowotnego (AHIP) zalecały terapię krokową jako sposób zapobiegania uzależnieniu od opioidów.
Działania stanu
Terapia krokowa jest podejściem kontrowersyjnym, a co najmniej 18 stanów podjęło działania mające na celu ograniczenie wymagań terapii krokowej lub wdrożenie procesu wyjątków, z którego mogą korzystać lekarze.
Lekarze i pacjenci narzekają, że terapia stopniowa staje się biurokratyczną przeszkodą, która pojawia się między pacjentem a opieką, którą ich lekarz uważa za najbardziej odpowiednią.
W niektórych przypadkach pacjenci napotykają znaczne opóźnienia w uzyskaniu leku, który będzie działał dobrze, po prostu dlatego, że muszą „najpierw zawieść” z tańszymi lekami, aby spełnić wytyczne dotyczące stopniowej terapii ich ubezpieczyciela, i może upłynąć kilka miesięcy, zanim dowie się, że niższa -cost opcje nie zadziałały. Proces przechodzenia przez schemat terapii krokowej również komplikuje pracę lekarza.
Ograniczająca terapia krokowa
Żadne stany nie zakazały całkowicie terapii krokowej, co odzwierciedla konsensus, że terapia krokowa w niektórych przypadkach służy pożytecznym celom. Większość przepisów stanowych, które zostały wdrożone w odniesieniu do terapii krokowej, ma na celu albo ograniczenie czasu trwania procesu terapii krokowej i / lub zezwolenie lekarzom na wystąpienie o wyjątek - z przyspieszonym procesem rewizji - od reguł terapii krokowej ubezpieczyciela, jeśli lekarz uważa, że uzyskanie natychmiastowego dostępu do określonego leku leży w najlepszym interesie pacjenta.
W przypadku pacjentów z przewlekłymi, powikłanymi chorobami unikanie przewlekłego procesu terapii może być ważne dla utrzymania jakości życia i zapobiegania postępowi choroby.
Chociaż wiele stanów podjęło działania (lub rozważa podjęcie działań), aby ograniczyć terapię krokową, przepisy stanowe mają zastosowanie tylko do planów regulowanych przez stan, a nie obejmuje to planów samodzielnego ubezpieczenia. Prawie wszyscy bardzo duzi pracodawcy ubezpieczają się na własny rachunek, a według analizy Kaiser Family Foundation 61 procent wszystkich objętych ubezpieczeniem pracowników w całym kraju było objętych planami samoubezpieczenia od 2018 r.
Programy samodzielnego ubezpieczenia są regulowane przez prawo federalne (ERISA, Ustawa o zabezpieczeniu dochodów emerytalnych pracowników z 1974 r.), A nie przez prawo stanowe, więc przepisy stanowe dotyczące terapii krokowej nie mają zastosowania do planów, które obejmują ponad połowę wszystkich Amerykanów, którzy mają pracodawcę. sponsorowane ubezpieczenie zdrowotne.
ERISA zawiera postanowienie wymagające planów zdrowotnych, aby umożliwić członkom odwołanie się od odmowy roszczeń i odrzucenia zezwolenia, a ustawa o przystępnej cenie wymaga, aby wszystkie plany zdrowotne, które nie są objęte prawami nabytymi (w tym plany samoubezpieczenia), aby zapewnić członkom dostęp zarówno do przeglądu wewnętrznego, jak i zewnętrznego działa w przypadku odrzucenia wniosku lub wniosku o udzielenie wstępnej autoryzacji, jednakże federalne ustawodawstwo zmieniające ERISA z określonym procesem wyjątków dla zasad terapii krokowej nie zostało uchwalone.
Medicare
Plany leków na receptę Medicare Część D mogą nakładać wymogi terapii stopniowej na leki objęte Medicare. W 2018 r. Rząd federalny ogłosił, że począwszy od 2019 r. Plany Medicare Advantage będą mogły stosować terapię stopniową dla leków objętych Medicare Część B.
Większość leków przepisywanych beneficjentom Medicare jest objęta zakresem części D, jednak w tym zakres części D, który jest zintegrowany z większością planów Medicare Advantage. Z drugiej strony leki podawane w gabinecie lekarskim, takie jak zastrzyki i wlewy, są objęte Medicare Część B.
Część B. Pokrycie
Wprowadzając dodatek na terapię krokową Medicare Advantage dla leków objętych Medicare Część B, CMS wyjaśnił, że plany Advantage będą mogły wdrażać zasady terapii krokowej tylko dla nowych recept - osoby już otrzymujące leki objęte częścią B nie będą podlegały wstecz terapia (tj. nie musieliby przerywać przyjmowania leku i przechodzić na tańszą wersję).
Biorąc pod uwagę jej kontrowersyjny charakter, pojawienie się terapii stopniowej dla leków objętych częścią B w ramach planów Medicare Advantage spotkało się z różnymi reakcjami.
Plany zdrowotne były generalnie otwarte na ten pomysł, podczas gdy zwolennicy pacjentów obawiali się, że stworzy on nowe bariery między najbardziej chorymi pacjentami Medicare a lekami, których potrzebują.
Cel a rzeczywistość terapii krokowej
Podstawowym celem terapii krokowej jest obniżenie ogólnych cen na receptę poprzez zapewnienie, że pacjenci stosują najbardziej opłacalne leczenie ich schorzenia. To z pewnością godny pochwały cel.
Jeśli lek generyczny będzie działał tak samo dobrze, jak kosztowny lek sprzedawany lekarzowi (lub sprzedawany bezpośrednio pacjentowi, jak w przypadku reklam telewizyjnych), nasze całkowite wydatki na opiekę zdrowotną będą lepsze, jeśli terapia stopniowa spowoduje, że pacjent przyjmie lek. zamiast tego tańszy lek.
Jednak podobnie jak w przypadku większości rzeczy związanych z opieką zdrowotną, nie zawsze jest to takie proste. Pacjenci z poważnymi, przewlekłymi chorobami mogą znaleźć się w sieci skomplikowanej biurokracji, mając nadzieję, że ich lekarz ma czas, aby pomóc im uporządkować szczegóły, i mieć nadzieję, że w końcu wylądują na lekarstwie, które będzie dla nich skuteczne - co może być lekiem, który ich lekarz chciał przepisać w pierwszej kolejności. Nazwanie tego frustrującym doświadczeniem byłoby za mało powiedziane.
Następne kroki
Ustawodawcy na poziomie stanowym i federalnym starają się nakręcić tę igłę, mając nadzieję na znalezienie rozwiązania, które zachęci pacjentów i lekarzy do stosowania najbardziej opłacalnych leków (i najmniej szkodliwych w świetle epidemii opioidów). Jednocześnie starają się również unikać sytuacji, w których pacjenci muszą czekać tygodnie lub miesiące na otrzymanie leków, które według ich lekarzy najprawdopodobniej im pomogą.
Plan lekowy Medicare Part D.