Zawartość
ZA.Wzorcowe granice rozwarstwienia dla guzów prawostronnych obejmują moczowód (boczny), punkt środkowy aorty (środkowy), rozwidlenie naczyń biodrowych (dolne) i wnękę nerkową (górną).B. Szablonowe granice rozwarstwienia dla guzów lewostronnych obejmują moczowód (boczny), środek żyły głównej (środkowy), rozwidlenie naczyń biodrowych (dystalne) i wnękę nerkową (górną).
Racjonalne uzasadnienie
Gdy jądra tworzą się i rozwijają w pobliżu nerek u płodu, dopływ krwi, drenaż limfatyczny i nerwy do jądra powstają w pobliżu nerek po tej stronie. Dlatego rak jądra ma bardzo przewidywalny wzorzec rozprzestrzeniania się. Podstawową strefą lądowania przerzutów raka jądra są węzły chłonne przestrzeni zaotrzewnowej - obszar wokół i między aortą a żyłą główną dolną na poziomie nerek. W związku z tym dysekcja węzłów chłonnych zaotrzewnowych (RPLND) jest ważną opcją chirurgiczną u mężczyzn z rakiem jądra.
Wskazania
Tradycyjnie RPLND wykonuje się poprzez duże nacięcie w linii środkowej (wzdłuż całego brzucha) i wykonuje się je tylko w centrach doskonałości o dużej objętości ze względu na rzadkie występowanie choroby i techniczne wyzwania związane z operacją. Niedawno małoinwazyjne RPLND stało się opcją dla mężczyzn z rakiem jądra, radykalnie zmniejszając okres rekonwalescencji po operacji i oferując korzyści wynikające z unikania chemioterapii i rygorystycznej AS. RPLND stanowił podstawę terapii guzów niebędących gruczołami płciowymi w I stadium klinicznym (NSGCT), ponieważ zapewniał lepszą ocenę choroby i korzyści terapeutyczne dla wielu pacjentów. Jednak ponad 70% pacjentów nigdy nie będzie potrzebowało RPLND i jest nadmiernie leczonych operacyjnie. RPLND wypadł z łask wielu lekarzy i organizacji ze względu na powagę zabiegu i wysokie ryzyko nadmiernego leczenia.
Minimalnie inwazyjne RPLND zmienia sposób myślenia w przypadku raka jądra CSI, ponieważ zmienia stosunek ryzyka do korzyści, ponieważ chorobowość związana z zabiegiem jest dramatycznie zmniejszona w porównaniu z tradycyjną operacją otwartą. Ponadto małoinwazyjne RPLND można wykonać u chorych z podejrzeniem niewielkich przerzutów do węzłów chłonnych (II stopień kliniczny) w nadziei na uniknięcie chemioterapii.
Wielu pacjentów z przerzutami do węzłów chłonnych, zwłaszcza z nasieniakiem, otrzyma chemioterapię. U niektórych pacjentów węzły chłonne ulegną zmniejszeniu, ale nie znikną całkowicie. U innych pacjentów skurczone węzły chłonne będą powoli rosnąć, co wskazuje, że w przestrzeni zaotrzewnowej może rozwijać się zdolny do życia rak lub potworniak. U tych pacjentów często wskazane jest RPLND po chemioterapii w celu usunięcia raka, który nie jest odpowiednio leczony chemioterapią.
Małoinwazyjny RPLND
Małoinwazyjne RPLND polega na użyciu małych nacięć i narzędzi do wykonania RPLND. Johns Hopkins był jedną z pionierskich instytucji w małoinwazyjnych RPLND, wykonując ponad 100 laparoskopowych RPLND od 1992 r. Dzięki technologii robotycznej najbardziej małoinwazyjne RPLND są wykonywane przy pomocy robota, ponieważ technologia ta pozwala na lepszą kontrolę i dokładniejsze rozcięcie wokół ważnych nerwy kontrolujące wytrysk.
Najbardziej małoinwazyjne RPLND wykonuje się u mężczyzn z guzami zarodkowymi nienasieniakowatymi I stopnia klinicznego. Ci mężczyźni nie mają żadnych widocznych powiększonych węzłów chłonnych. W przypadku tych mężczyzn można przeprowadzić jednostronne (lub jednostronne) preparowanie szablonu. Drenaż limfatyczny w organizmie przebiega od prawej strony do lewej. Dlatego mężczyźni z lewostronnym guzem jądra mogą zostać poddani lewostronnemu zmodyfikowanemu szablonowi, który obejmuje wycięcie tkanki limfatycznej na i wokół aorty. U mężczyzn z prawostronnymi guzami jądra należy usunąć tkankę limfatyczną z okolic żyły głównej do aorty.
U mężczyzn z guzami NSGCT w II stopniu klinicznym można wykonać małoinwazyjne RPLND. Zaleca się jednak, aby każdy pacjent z powiększonymi węzłami chłonnymi przeszedł pełne obustronne (obustronne) RPLND.
Istnieje wiele teoretycznych i realnych korzyści z poddania się małoinwazyjnemu RPLND:
- Unikanie chemioterapii: długoterminowe skutki uboczne chemioterapii nie są znane u młodych mężczyzn o długiej oczekiwanej długości życia. Możliwe późne skutki uboczne obejmują:
- Wczesna choroba sercowo-naczyniowa.
- Zwiększona częstość wtórnych nowotworów złośliwych (najczęściej białaczka i chłoniak).
- Krótszy pobyt w szpitalu i powrót do zdrowia: Większość pacjentów opuszcza szpital dzień po operacji.
- Unikanie RPLND po chemioterapii: Wskaźniki powikłań po chemioterapii RPLND są wyższe, wydłuża się również czas pobytu w szpitalu i rekonwalescencji.
- Niskie wskaźniki anejakulacji: wskaźniki anejakulacji po jednostronnym, szablonowym RPLND wynoszą 5% lub mniej.
RPLND po chemioterapii
U niektórych mężczyzn leczonych chemioterapią węzły chłonne w przestrzeni zaotrzewnowej nie reagują na chemioterapię lub powoli rosną po okresie kurczenia się. W takich przypadkach masa zaotrzewnowa może być guzem żywym (10–15%) lub potworniakiem (40–50%). Potworniak w przestrzeni zaotrzewnowej nie reaguje na chemioterapię i będzie rósł, dopóki nie uciska istotnej struktury, takiej jak żyła główna dolna lub jelita - proces zwany narastającym potworniakiem.
RPLND po chemioterapii to niezwykle trudna operacja. Chemioterapia może powodować łączenie się węzłów chłonnych w przestrzeni zaotrzewnowej z ważnymi otaczającymi strukturami, w tym aortą, żyłą główną, jelitami i nerkami. Bezpieczne usuwanie rakowych węzłów chłonnych wiąże się raczej z precyzyjnym rozcięciem i często usunięciem sąsiednich narządów, niż wiąże się z ryzykiem poważnego uszkodzenia naczyń lub jelit. Większość RPLND po chemioterapii jest wykonywana w podejściu zespołowym, a chirurdzy naczyniowi, ogólni i klatki piersiowej są dostępni indywidualnie dla każdego przypadku. Operacja najczęściej obejmuje duże nacięcie na całej długości brzucha i pobyt w szpitalu trwający od trzech do pięciu dni. Powrót do zdrowia może zająć od dwóch do czterech tygodni, zanim poczujesz się 100%. Jednak RPLND po chemioterapii może być operacją ratującą życie, a gdy jest wykonywana w specjalistycznych ośrodkach, daje doskonałe wyniki.
Powikłania RPLND
Odsetek powikłań w przypadku pierwotnej RPLND wynosi około 5% i około 15% w przypadku RPLND po chemioterapii. Poważne powikłania są rzadkie (mniej niż 2%) i obejmują:
- Anejaculation.
- Poważne krwawienie wymagające transfuzji krwi.
- Wyciek limfatyczny (wodobrzusze chyliczne).
Anejaculation
Nerwy kontrolujące wytrysk (wydalanie płynu z prącia podczas orgazmu) znajdują się w przestrzeni zaotrzewnowej. Nerwy współczulne kontrolują wytrysk i biegną bocznie i równolegle do dużych naczyń, zanim zbiegną się u podstawy aorty (gdzie rozgałęziają się, tworząc tętnice biodrowe), zanim dotrą do pęcherzyków nasiennych, nasieniowodu, prostaty i szyi pęcherza. W przypadku technik oszczędzających nerwy częstość anejakulacji wynosi 5–10% zarówno w przypadku małoinwazyjnych, jak i otwartych pierwotnych RPLND. Wskaźniki anejakulacji są wyższe w przypadku RPLND po chemioterapii, ponieważ nie zawsze można oszczędzić nerwów na usunięcie raka.
Poważne krwawienie
Poważne krwawienie występuje w mniej niż 2% przypadków. Jednak krwawienie z aorty lub żyły głównej może wymagać przetoczenia krwi i potencjalnie zagrażać życiu. W przypadkach, gdy zaotrzewnowe węzły chłonne pojawiają się blisko aorty lub żyły głównej lub przylegają do nich, często bezpieczniej jest chirurgicznie usunąć część naczynia krwionośnego. W zależności od wielkości guza i złożoności zabiegu w skład zespołu operacyjnego może wchodzić chirurg naczyniowy.
Wyciek limfatyczny (wodobrzusze chyliczne)
Ponieważ kanały limfatyczne w przestrzeni zaotrzewnowej są przerwane, rzadko może wystąpić wyciek limfatyczny. Twój chirurg zastosuje szereg technik śródoperacyjnych, aby zapobiec wyciekowi limfy. Ponadto, ponieważ płyn limfatyczny jest „zasilany” tłustymi pokarmami, dietetyk nauczy Cię diety niskotłuszczowej i powolnego powrotu do normalnej diety w ciągu kilku tygodni po operacji.
Wodobrzusze dziecięce prawie zawsze ustępują w ciągu kilku tygodni lub miesięcy, ale leczenie może być problematyczne. Leczenie wodobrzusza dziecięcego obejmuje ograniczoną dietę, drenowanie jamy brzusznej (lub okresowy drenaż), leki zmniejszające ilość płynów limfatycznych lub interwencyjne zabiegi radiologiczne. Johns Hopkins jest specjalistycznym ośrodkiem w leczeniu opornego na leczenie wodobrzusza chylicznego za pomocą limfangiografii i skleroterapii. W rzadkich przypadkach operacja jest ostatecznością.